SFC - Anexo Circular Externa 51 de 2016 (1)

RAZ(cid:211)N SOCIAL Y LOGOTIPO DE LA ADMINISTRADORA Nœmero consecutivo

NIT XXXXXXXXX

SELECCI(cid:211)N DE MODALIDAD DE PENSI(cid:211)N Fecha de Solicitud Ciudad dd mm aaaa INFORMACI(cid:211)N DEL SOLICITANTE Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento dd mm aaaa Tipo Documento N” Identificaci(cid:243)n Fecha de Expedici(cid:243)n Nacionalidad GØnero Correo Electr(cid:243)nico dd mm aaaa M F Direcci(cid:243)n Residencia Ciudad Departamento TelØfono (s)

Fijo: Cel:

Direcci(cid:243)n Laboral Ciudad Departamento TelØfono

Fijo: INFORMACI(cid:211)N DE BENEFICIARIOS Apellidos y nombre GØnero N” Identificaci(cid:243)n Documento Fecha nacimiento C(cid:243)digo parentesco M F CC TI dd mm aaaa C(cid:243)digos parentesco: 01 C(cid:243)nyuge 02 Compaæero permanente 03 Padres 04 Hijo 05 Hijo invÆlido 06 Hermano invÆlido Los beneficiarios relacionados serÆn vÆlidos de acuerdo con las normas legales vigentes

MODALIDAD DE PENSI(cid:211)N Y ENTIDAD SELECCI(cid:211)N

Retiro Programado () Renta Vitalicia Inmediata () Retiro Programado con renta vitalicia diferida () Renta temporal cierta con renta vitalicia de diferimiento cierto () Renta temporal variable con renta vitalicia diferida () Retiro programado sin negociaci(cid:243)n del bono pensional () Renta temporal variable con renta vitalicia inmediata () () El pensionado autoriza a la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesant(cid:237)as a

Nombre de la Entidad: contratar la Renta Vitalicia cuando el control de saldos as(cid:237) lo exija. () Cuando el afiliado opte por esta modalidad, se debe contar con las cotizaciones de las Nombre de la Aseguradora diferentes entidades aseguradoras para tomar dicha decisi(cid:243)n. Seleccionada :

ACEPTACI(cid:211)N Y FIRMA DEL AFILIADO VOLUNTAD DE SELECCI(cid:211)N DE MODALIDAD DE PENSI(cid:211)N Y DE ENTIDAD Hago constar que la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesant(cid:237)as _____________________________________ me inform(cid:243) sobre los beneficios y riesgos de cada una de las modalidades de pensi(cid:243)n a las cuales puedo acceder. Manifiesto que he elegido en forma libre, espontÆnea y sin presiones la modalidad de pensi(cid:243)n _______________________________________________________________________________________________________________ y que los datos proporcionados en esta solicitud son verdaderos. ____________________________________________________

FIRMA Y HUELLA DEL SOLICITANTE

ESPACIO PARA LA ADMINISTRADORA

Nombre del representante: No de Identificaci(cid:243)n del representante:

Firma del representante: A.2000-02