SFC - Circular 018 de 2003, formato

SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE COLOMBIA

DECLARACIÓN INICIAL

ACTUALIZACIÓN

MIXTO

( DEPENDIENTETIPO DE DOCUMENTO NUIP C.C N T.I C.E P

2do. NOMBRE

PUBLICO

PRIVADO

VALOR MENSUAL DEL CONTRATO INGRESO MENSUAL EFECTIVAMENTE PERCIBIDO

ENTIDAD CONTRATANTE TIPO DOC. NUIP C.C N T.I C.E P

ENTIDAD CONTRATANTE TIPO DOC. NUIP C.C N T.I C.E P

TOTAL INGRESO MENSUAL EFECTIVAMENTE PERCIBIDO

MAYO DE 2003

SEM AÍD

RAZÓN SOCIAL O

NOMBRE

HONORARIOS INGRESO MENSUAL

B. OTRAS MODALIDADES ACTIVIDAD

OTROS INGRESOS EFECTIVAMENTE PERCIBIDO

N° DE DOCUMENTO

RAZÓN SOCIAL O

NOMBRE NOTA: DEBERA ACTUALIZAR ESTA INFORMACIÓN SI LOS INGRESOS AQUÍ DECLARADOS AUMENTANPORENCIMADEL20%RESPECTODESUDECLARACIÓNINICIALY,ENTODOCASO, POR LO MENOS UNA VEZ AL AÑO DENTRO DE LOS 2 PRIMERO MESES.

DEACUERDOCONEL ART. 1° DEL DECRETO510 DE 2003 DECLAROBAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE SE ENTENDERA PRESTADO CON LA FIRMA DEL PRESENTE

DOCUMENTO, QUE LOS INGRESOS INDICADOS CORRESPONDEN A LOS INGRESOS

MENSUALES QUE EFECTIVAMENTE PERCIBO.

FIRMA DEL AFILIADO

OÑA SEM

CONTRATO

SEM AÍD

OÑA FECHA DE TERMINACIÓN

DEL CONTRATO

AÍD Pag. 29

FECHA DE EXPEDICIÓN DEL

DOCUMENTO

A. CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

FECHA INICIO

OÑA

DECLARACIÓN DE INGRESOS PERCIBIDOS

MENSUALMENTE

CIRCULAR EXTERNA 018 DE 2003

CONSECUTIVO

FECHA RADICACIÓN

LOGOTIPO

OBLIGATORIOS DILIGENCIAMIENTO VOLUNTARIO

INDEPENDIENTE VOLUNTARIO

INDEPENDIENTE)

I. DATOS GENERALES DEL AFILIADO O SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO

Nº DE DOCUMENTO

SEGUNDO APELLIDO

1er. NOMBRE

II. DECLARACIÓN DE INGRESOS PERCIBIDOS MENSUALMENTE

DEL CONTRATO

DURACIÓN DEL

VALOR TOTAL DEL CONTRATO

N° DE DOCUMENTO

B.6000-10

HUELLA

SEM AÍD Pag. 29

TOTAL INGRESO MENSUAL EFECTIVAMENTE PERCIBIDO

FIRMA DEL AFILIADO

B.6000-10