SFC - Contrato de medicina prepagada. Los contratos de medicina prepagada no son un seguro Concepto Nº 1998023972-3. Agosto 13 de 1998. id1998023972

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA, LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA NO SON UN SEGURO Concepto Nº 1998023972-3. Agosto 13 de 1998.

SÍNTESIS: Prepago. Contrato de seguro. Diferencias con el contrato de medicina prepagada. [§ 0084] EXTRACTOS.-« (…) 1. Los contratos de medicina prepagada no son un seguro.

En efecto, tal como lo dispone el artículo 10 del Decreto 1570 de 1993, modificado por el artículo 10 del Decreto 1486 de 1994, la medicina prepagada es un “sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme el presente decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado ...”. El objeto social de las empresas de medicina prepagada es "la gestión para la prestación de servicios de salud, o la prestación directa de tales servicios, bajo la forma de prepago"1. Se entiende por prepago “...la modalidad de acceso a servicios de salud en la que su característica esencial es el acuerdo previo del tipo y las condiciones para su prestación, con diferentes modalidades de financiación”2. Estos contratos contienen características propias que los diferencian de un contrato de seguro, como se desprende de las previsiones contenidas en los decretos 1570 de 1993 y 1486 de 1994, entre las cuales procede destacar: El artículo 1054 del Código de Comercio señala los elementos esenciales del

contrato de seguro y dentro de ellos prevé el riesgo asegurable como el suceso incierto que no depende de la voluntad del tomador, asegurado o beneficiario y cuya realización da origen a la obligación del asegurador. Aplicando tal concepto a los eventos previstos en el contrato de prestación de servicios de medicina prepagada se observa que a partir del perfeccionamiento del contrato queda la empresa obligada a través de los diversos médicos adscritos a ella a prestar el servicio de consulta que se lleva a cabo por expresa voluntad del usuario sin requerirse que se encuentre enfermo, pues basta que lo desee mediante conducta potestativa con fines puramente preventivos)3. El contenido de tales contratos debe ajustarse a las prescripciones del Decreto 1570 de 1993 y 1486 de 1994, so pena de ineficacia de la estipulación respectiva, mientras que el contrato de seguro debe sujetarse a las normas contenidas en el Código de Comercio, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás disposiciones de carácter imperativo que resulten aplicables4. Para la determinación de las causales de nulidad absoluta y relativa, se observarán las 1 Decreto 1570 de 1993, artículo 5° 2 Decreto 1938 de 1994, artículo 41. 3 Ver comentarios al contrato de seguro, Hernán Fabio Lopez Blanco, Dupre Editores, pág.9. 4 Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, artículo 184, numeral 2, letra a. disposiciones vigentes sobre la materia aplicable a la contratación entre particulares, mientras que tratándose de un contrato de seguro se aplican las disposiciones especiales contenidas en el Código de Comercio.

La vigencia de los contratos de prestación de servicios de medicina prepagada no podrá ser inferior a un (1) año. Con las excepciones previstas en la ley, como es el caso del seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, SOAT, en las disposiciones que regulan el contrato de seguro, no se encuentra ninguna restricción que le prohíba al asegurador celebrar contratos con una vigencia inferior a la señalada. El contrato de medicina prepagada debe contener las firmas de las partes contratantes. Esta exigencia no se predica del contrato de seguro, toda vez que no se requiere la firma del tomador5. El asegurador no está obligado a renovar el contrato de seguro, esta es una facultad que por virtud de lo dispuesto en la ley puede ejercer el tomador. No sucede lo mismo con los contratos de medicina prepagada que, en los términos del artículo 8° del Decreto 1486 de 1994, se le impone a la entidad de medicina prepagada el deber de renovar dichos contratos, a menos que medie un incumplimiento. Los planes de salud y contratos deben ser previamente aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud. Este régimen es diferente al establecido para la utilización de pólizas de seguro, toda vez que la autorización previa de la Superintendencia Bancaria será necesaria cuando se trate de la autorización inicial a una entidad aseguradora o de la correspondiente para la explotación de un nuevo ramo.

2. Ahora bien, una vez hecha esta distinción es importante aclarar que la consulta planteada en su comunicado se relaciona con contratos de seguro y, por lo tanto, sí

resulta jurídicamente viable que la aseguradora acuerde entre las exclusiones de la póliza las citadas preexistencias. En efecto, las aseguradoras con fundamento en el principio de autonomía de la voluntad privada6 y, en especial, en el artículo 1056 del Código de Comercio7, podrán decidir de manera autónoma sobre el negocio que se les proponga y. en forma consecuente, otorgar, negar o limitar la cobertura, definiendo de común acuerdo con el tomador de la póliza las condiciones bajo las cuales se desarrollará ese contrato en particular. Es así como, de acuerdo con lo dispuesto en el numeral 9° del artículo 1047 del Código de Comercio, en la póliza se debe expresar “Los riesgos que el asegurador toma a su cargo”. Esto implicaría que dentro de las condiciones particulares las partes pueden individualizar el riesgo a cargo del asegurador, al definir circunstancias específicas de tiempo, modo y lugar bajo las cuales entraría a operar la cobertura. 5 Código de Comercio, artículo 1046, modificado por el artículo 3° de la Ley 389 de 1997 y artículo 1047, numeral 10. 6 Entendido como la potestad de los particulares para regular libremente sus derechos y obligaciones, mediante la celebración de convenios o contratos, siempre y cuando lo pactado no sea contrario a la ley, la moral, el orden público y las buenas costumbres. 7 Que dispone: “Con las restricciones legales, el asegurador podrá, a su arbitrio, asumir todos o algunos de los riesgos a que estén expuestos el interés o la cosa asegurados, el patrimonio o la persona del

asegurado”. La delimitación contractual de los riesgos, definida en función de la descripción de los amparos y de las exclusiones8 convenidos entre la aseguradora y el tomador del contrato de seguro, permite distinguir los eventos objeto de cobertura en la póliza en examen y determinar, en consecuencia, el alcance de la responsabilidad de la aseguradora». 8 Las exclusiones “Son hechos o circunstancias que, aun siendo origen del evento dañoso o efecto del mismo, no obligan la responsabilidad del asegurador. Afectan en su raíz el derecho del asegurado o beneficiario de la prestación prevista en el contrato de seguro. Tienen carácter impeditivo en la medida en que obstruyen el nacimiento del derecho y, por ende, el de la obligación correspondiente. Las exclusiones ... pueden tener su origen en la ley o en el contrato”. Ossa G.J. Efrén, Teoría General del Seguro, El Contrato, Editorial Temis, 1991, pág. 469