SFC - Contrato de seguros. Elementos esenciales. Daños patrimoniales id2013-0105

SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA

REPÚBLICA DE COLOMBIA

SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA

DELEGATURA PARA FUNCIONES JURISDICCIONALES

80000

ACCIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR -ARTÍCULOS 57 y 58 DE LA LEY 1480 DE 2011

Y 24 DE LA LEY 1564 DE 2012-.

Radicado interno: XXXX

506 Jurisdiccionales 23 Fallo

Expediente: XXXX

Demandante: XXXX Demandado: XXXX Asunto: CONTINUACIÓN DE LA AUDIENCIA PÚBLICA DE QUE TRATA EL ARTÍCULO 439

DEL CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL - PROCESO VERBAL SUMARIO DE MÍNIMA

CUANTÍA.

En Bogotá, a los veintidós (22) días del mes de octubre de dos mil trece (2013), siendo las dos treinta de la tarde (2:30 p.m.), fecha y hora señaladas en audiencia del día veintisiete (27) de agosto de la misma anualidad, esta Delegatura para Funciones Jurisdiccionales, se constituye en audiencia pública para los efectos correspondientes. (…) SENTENCIA Procede la Delegatura para Funciones Jurisdiccionales de la Superintendencia Financiera de Colombia, bajo la perspectiva del régimen de protección al consumidor, a resolver en derecho la controversia surgida de la relación contractual entre la señora ADRIANA VIVIANA XXXX contra XXXX

I. ANTECEDENTES Y ACTUACIÓN PROCESAL La señora XXXX, en ejercicio de la acción de protección al consumidor establecida en los artículos 57 y 58 de la Ley 1480 de 2011, presentó demanda en contra de XXXX, el 20 de marzo de 2013

(fls. 1 a 7), en procura que se declare a esta última responsable civil y contractualmente por la materialización del riesgo amparado en la póliza de seguros XXXX Medicall Gold No. 021039131 y en consecuencia se ordene el reembolso de los gastos en que se incurrió por la atención del siniestro. La demanda fue notificada a la entidad aseguradora demandada el 24 mayo de 2013 (fls. 36 a 38), quien en oportunidad contestó la demanda, se opuso a las pretensiones, aceptó unos hechos y negó otros, solicitó pruebas y propuso excepciones de mérito (fls. 82 a 86), respecto de las cuales no se pronunció la demandante (fls. 188 y 189). Ante el fracaso del intento de conciliación, se practicó los interrogatorios a las partes. Igualmente, se fijó el litigio, los hechos no discutidos por los extremos de la litis y se decretaron las pruebas pedidas por las partes, todo lo cual quedó reseñado en el acta que dio inicio a esta audiencia el 27 de agosto de 2013 (fls. 197 a 199) y que concluye en la fecha con el cierre de la etapa probatoria, alegatos de conclusión y con el presente fallo.

II. PRESUPUESTOS PROCESALES

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www.superfinanciera.gov.co SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA En lo que respecta a los llamados presupuestos procesales y condiciones materiales para proferir

fallo de mérito, requisitos indispensables para regular la formación y desarrollo de la relación jurídico procesal, no existe reparo alguno. Esta Delegatura es competente para conocer del conflicto surgido entre las partes, en ejercicio de la acción de protección al consumidor, contemplada en el inciso 2º del artículo 57 de la Ley 1480 de 2011 y 24 de la Ley 1564 de 2012, toda vez que se trata de una controversia relacionada con la ejecución y cumplimiento de las obligaciones emanadas del contrato aseguraticio suscrito por la señora XXXX, consumidor financiero y XXXX, entidad vigilada por esta Superintendencia. Adicionalmente se encuentra habilitado el elemento temporal a que alude el numeral 3º del artículo 58 de la Ley 1480. Tampoco se avizora causal alguna de nulidad que pueda invalidar lo actuado, lo cual significa que la presente instancia finalizará con un pronunciamiento sobre el fondo del litigio.

III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 3.1. PROBLEMA JURÍDICO Se encuentra contractualmente obligada XXXX a reembolsar a la demandante la suma pagada por esta en razón al tratamiento a que fuera sometido el menor asegurado XXXX, en virtud del diagnóstico de PLAGIOCEFALIA SEVERA, conforme las estipulaciones que rigen la relación aseguraticia que les vincula?

Pasa entonces la Delegatura a la resolución del problema jurídico planteado, a partir de la naturaleza propia del contrato de seguros y su aplicación en el caso concreto.

3.2. CONSIDERACIONES SOBRE EL CASO CONCRETO

Como sustento fáctico de las pretensiones de la demanda, expuso la demandante que entre los extremos procesales se suscribió el contrato de seguro de salud “XXXX Medicall Gold No. 021039131”, el cual se encuentra instrumentado en la póliza que obra de folios 106 a 126 del plenario y de la que se advierte que la señora XXXX ostenta la calidad de tomadora, asegurada y beneficiaria, así como que fungen como asegurados y beneficiarios el señor XXXX y el menor XXXX, cónyuge e hijo de la tomadora, respectivamente. Adujo, que conforme a las condiciones de la póliza, la compañía de seguros de vida se obligó a reconocer a favor del menor, nacido durante la vigencia de la misma, la antigüedad de la madre, así como las coberturas que a ésta le aplicaban. Sin embargo, diagnosticado el menor asegurado en el mes de enero de la presente anualidad con “PLAGIOCEFALIA SEVERA”, padecimiento frente al cual se le prescribió de manera urgente la utilización de una “ORTESIS”, cuyo costo fue asumido por la señora XXXX, al solicitar el reembolso de dicha erogación con afectación de la póliza en cuestión a través de la reclamación respectiva, la aseguradora reconoció la ocurrencia del siniestro, pero manifestó en su respuesta que la cobertura de la misma se circunscribía al límite establecido en la caratula de la póliza, esto es $1.000.000.oo (fls. 16 a 17), interpretación contractual que no comparte la actora y que genera la presente controversia. Para efectos de abordar el tema objeto bajo análisis, cumple precisar que el artículo 1140 del

Código de Comercio señala que “los amparos de gastos que tengan un carácter de daño patrimonial, como gastos médicos, quirúrgicos o farmacéuticos tendrán carácter de indemnizatorio y se regularan por las normas del Capítulo II cuando éstas no contraríen su naturaleza”, normas que se encuentran enmarcadas dentro de los artículos 1083 a 1112 ibídem, sin dejar de lado los “Principios comunes a los seguros terrestres” a que refiere el Capitulo I, Título V, Libro Cuarto del Código de Comercio. A su paso, establece el artículo 1036 del Código de Comercio que “el seguro es un contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio y de ejecución sucesiva”, celebrado entre el asegurador “o sea la persona jurídica que asume los riesgos, debidamente autorizada para ello con arreglo a las leyes y reglamentos” (artículo 1037), y el tomador, es decir, “la persona que, obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos” (ibídem). Calle 7 No. 4 - 49 Bogotá D.C.

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www.superfinanciera.gov.co SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA Ahora bien, son elementos esenciales para la existencia del contrato de seguro, cuya ausencia determina que el mismo no produzca efectos, los enunciados en el artículo 1045 del Código de Comercio así: I. interés asegurable, que en lo que se refiere a los seguros de daños, el artículo 1083 del Código de Comercio lo define como “Tiene interés asegurable toda persona cuyo patrimonio

pueda resultar afectado, directa o indirectamente, por la realización de un riesgo.” “Es asegurable todo interés que, además de lícito, sea susceptible de estimación en dinero”. II. riesgo asegurable, previsto en el artículo 1054 ibídem como “… el suceso incierto que no depende exclusivamente de la voluntad del tomador, del asegurado o del beneficiario, y cuya realización da origen a la obligación del asegurador. Los hechos ciertos, salvo la muerte, y los físicamente imposibles, no constituyen riesgos y son, por lo tanto, extraños al contrato de seguro. Tampoco constituye riesgo la incertidumbre subjetiva respecto de determinado hecho que haya tenido o no cumplimiento”. III. la prima o precio del seguro, que corresponde a la contraprestación que obtiene el asegurador por la asunción del riesgo que le es trasladado en virtud del contrato de seguro celebrado. IV. Finalmente, la obligación condicional, consistente en que una vez consumado el riesgo asumido por la compañía de seguro, surge para la misma la obligación de indemnizar o pagar la suma asegurada según corresponda (artículo 1054 ibídem). En lo que respecta al segundo de los elementos señalados en precedencia, las disposiciones legales en materia de seguros consagran, como regla general, la facultad de las entidades aseguradoras de seleccionar y asumir, salvo que se trate de seguros obligatorios, los riesgos puestos a su consideración, siempre que los mismos resulten legal, técnica y económicamente operaciones factibles, de allí que el artículo 1056 del Código Mercantil preceptúe que “con las restricciones legales, el asegurador podrá, a su arbitrio, asumir todos o algunos de los riesgos a que estén

expuestos el interés o la cosa asegurados, el patrimonio o la persona del asegurado.” En el caso sub examine, amparado en dicha prerrogativa de tipo legal, el asegurador le indicó a la demandante, en misiva del 11 de febrero de 2013, que el “reembolso solicitado procede pero en menor valor al que usted cita… lo anterior obedece a que de acuerdo a las condiciones de la póliza el suministro de Ortesis tiene un límite de cobertura de $1,000,000, es decir un máximo valor asegurado, tal como se estipula en la carátula de la póliza # 021039131, que usted y su familia tienen contratada con nosotros.” (fl. 16), conclusión que no comparte la actora, puesto que, en su sentir, “como puede verse, ni el Capitulo II, Definición de Cobertura, ni en el título Órtesis, se hace referencia expresa la Órtesis de Cráneo, objeto de la reclamación por parte de los asegurados; tampoco se encuentra ninguna afirmación general que restringa o extienda tal limitación a todos los tipos de ÓRTESIS; por lo tanto se puede concluir razonablemente qué, lo que quiso el contrato fue establecer una limitación de la cobertura en la suma de ($1.000.000.oo de pesos) para los tipos de Órtesis que expresamente quedaron definidos en los apartes, términos de cobertura del contrato, Capítulo II, Definición de Cobertura, título ÓRTESIS, antes transcrito, según lo anterior los tipos de Órtesis, que no se encuentran en el listado, serán cubiertos con el 100%. (fl. 4), interpretación en virtud de la cual, persigue el reintegro de la suma pagada por el tratamiento de la plagiocefalia posicional

severa con órtesis que le fuera practicado al menor asegurado XXXX, tal y como consta en la factura de venta No. 1478 (fl. 15). Con el fin de contextualizar el problema aquí formulado, el artículo 1047 del Código de Comercio establece que “la póliza de seguro debe expresar además de las condiciones generales del contrato:… 11) Las demás condiciones particulares que acuerden los contratantes…” Lo anterior sin perjuicio de lo establecido en el artículo 1048 ibídem. Al respecto, en Sentencia T-015/12, la Corte Constitucional adoptó la posición esbozada por la Corte Suprema de Justicia –Sala de Casación Civil y Agrariaen providencia del 2 de mayo de 2000 Expediente No. 6291. M.P. Jorge Santos Ballesteros, cuando estableció que “las condiciones generales de contratación, denominadas comúnmente condiciones o cláusulas generales del negocio o del contrato, son la columna vertebral de la relación asegurativa y junto con las condiciones o cláusulas particulares del contrato de seguros conforman el contenido de éste negocio jurídico, o sea el conjunto de disposiciones que integran y regulan la relación. Esas cláusulas generales, como su propio nombre lo indica, están llamadas a aplicarse a todos los contratos de un mismo tipo otorgados por el mismo asegurador o aún por los aseguradores del mismo mercado y están destinadas a delimitar de una parte la extensión del riesgo asumido por el asegurador de tal modo que guarde la debida equivalencia con la tarifa aplicable al respectivo seguro y, de otra, a regular las relaciones entre las partes vinculadas al contrato, definir la

oportunidad y modo de ejercicio de los derechos y observancia de las obligaciones o cargas que de él dimanan...De otro lado, las condiciones particulares del contrato de seguro se elaboran de manera individual y específica para cada contrato y de manera conjunta entre el asegurador y el tomador y Calle 7 No. 4 - 49 Bogotá D.C.

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www.superfinanciera.gov.co SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA reflejan asimismo, pero en forma específica para el negocio acordado, la voluntad de los contratantes” (resaltado fuera de texto original). Bajo el anterior contexto, en el asunto que nos ocupa, se tiene que en las condiciones generales de la póliza XXXX Medicall Gold No. 021039131 suscrita por las partes, se estableció que “las órtesis para cuello, tobillo, brazos, antebrazos, manos y órtesis largas y cortas para las piernas y rodillas, así como las estructurales para caminar (muletas y sillas de ruedas en calidad de préstamo) hasta el límite indicado en la carátula de la póliza por beneficiario amparado/año, no acumulables, ni transferibles de un beneficiario amparado.” (fl.116 vlto.). Sin embargo, tal condición de carácter general, acorde a lo plasmado en precedencia, debe observarse a la luz de las condiciones particulares suscritas entre el asegurador y la tomadora de la póliza, es decir, ligadas a los documentos que la conforman –art. 1047 C. Co.-, por lo que se impone atender que los extremos contractuales estipularon disposiciones específicas dentro de las que se destaca la contenida en el título “Identificación del

riesgo objeto de seguro”, en el cual se fijó como límite de cobertura para el amparo de “Órtesis” la suma de $1.000.000.oo, circunstancia esta que resulta Ley para las partes conforme lo establecen los artículos 1602 del Código Civil y 871 del Código de Comercio. Surge entonces de lo así previsto que las partes limitaron la cobertura para el suministro de la órtesis a la suma de $1.000.000.oo, estipulación que aunada a lo preceptuado en el artículo 1079 del Código de Comercio, que establece “[e]l asegurador no estará obligado a responder si no hasta concurrencia de la suma asegurada, sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 1074”, permite concluir que la compañía de seguros se encontraba contractualmente obligada a reembolsar a favor de la demandante un valor por concepto de la órtesis utilizada en el tratamiento del menor asegurado hasta lo allí estipulado ($1.000.000), de tal suerte que no pueda colegirse como interpretación incoherente y acomodada por parte de la compañía de seguros, en tal sentido. Precisado lo anterior, se tiene que según dan cuenta las pruebas recopiladas en la actuación, el reembolso perseguido por la activa corresponde a la suma de $6.607.300.oo, acorde a lo esbozado en tal sentido en la reclamación elevada a la ASEGURADORA el 23 de enero de 2013 (fl. 8) y la factura de venta No. 1478 (fl. 15), expedida por el médico FERNANDO I. JIMENO J., médico tratante del menor asegurado. Sin embargo, al expediente fue allegado documento suscrito

por el citado médico en el que indicó que por concepto de “ortesis de remodelación craneal y molde, diseño y adaptación de ortesis” se canceló la suma de $5.647.700.oo. Así pues, siendo que el valor total del tratamiento fue de $6.607.300.oo, a esta cifra se le deberá restar el valor total de la órtesis, esto es $5.647.700.oo. (fl. 200), de lo que resulta la suma de $959.600.oo, valor éste al que no le cobija el límite fijado para tal dispositivo (órtesis), puesto que en las condiciones generales de la póliza de salud XXXX Medicall Gold No. 021039131 se definió la misma como el “dispositivo ortopédico que sirve para sostener, alinear o corregir deformidades y para mejorar la función del aparato locomotor.” (fl. 124), por lo que se tiene que lo demás haría parte del tratamiento correctivo de la plagiocefalia, la cual, a la luz de las estipulaciones contractuales no le resultaría aplicable el límite de cobertura pactado para la órtesis. Las premisas que vienen de exponerse conllevan a que se declaren prósperas parcialmente las pretensiones de la demanda, por lo que la aseguradora deberá reconocer y pagar a favor de la demandante la suma de $959.600.oo, más los interés moratorios de que trata el artículo 1080 del Código de Comercio, contados a partir del 23 de febrero de 2013, en atención a que como consta en el plenario la reclamación fue presentada por la demandante ante XXXX el 23 de enero del mismo año. De otro lado, en lo que refiere al pago del siniestro reconocido por XXXX, esto es, el reembolso

reclamado por la demandante por el amparo de órtesis, en audiencia del pasado 27 de agosto se tuvo como un hecho cierto que el 14 de febrero de 2013, la pasiva consignó a favor de la demandante el valor correspondiente al amparo contenido en la Póliza Medicall Gold No. 021039131, hecho que encuentra respaldo a folio 201 del expediente documento intitulado “Pago 000000052930357. Del mismo modo, habrán de declararse probadas parcialmente la excepciones que la pasiva denominó "INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN DE INDEMNIZAR EL VALOR PRETENDIDO POR EL ACCIONANTE A LA ASEGURADORA POR APLICACIÓN DEL LIMITE DE

COBERTURA PACTADA EN LA PÓLIZA MEDICALL GOLD NO. 021039131”;

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www.superfinanciera.gov.co SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA “BILATERALIDAD DEL CONTRATO Y EQUIDAD CONTRACTUAL ENTRE COBERTURA Y PRIMA” y “EXCLUSIÓN Y GARANTÍAS PACTADAS LA PÓLIZA; disímil suerte correrá las excepciones llamadas “PRESCRIPCIÓN, NULIDAD RELATIVA Y COMPENSACIÓN” y “LA GENERICA”, toda vez que si bien las mismas fueron propuestas en la contestación de la demanda, estas carecen de sustento fáctico que pueda conllevar su prosperidad. Finalmente, no condenará en costas por no aparecer ellas causadas, de conformidad con lo establecido en el numeral 9º del artículo 392 del Código de Procedimiento Civil.

En consecuencia, la DELEGATURA PARA FUNCIONES JURISDICCIONALES DE LA SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, RESUELVE PRIMERO: DECLARAR parcialmente prospera la pretensión de la demanda, en consecuencia la XXXX deberá cancelar a favor de la entidad demandante la suma de $959.600.oo, más los intereses moratorios contados a partir del 23 de febrero de 2013 a la fecha en que se realice el pago.

SEGUNDO: DECLARAR probadas parcialmente la excepciones que la pasiva denominó "INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN DE INDEMNIZAR EL VALOR PRETENDIDO POR EL

ACCIONANTE A LA ASEGURADORA POR APLICACIÓN DEL LIMITE DE COBERTURA

PACTADA EN LA PÓLIZA MEDICALL GOLD NO. 021039131”; “BILATERALIDAD DEL

CONTRATO Y EQUIDAD CONTRACTUAL ENTRE COBERTURA Y PRIMA”; “EXCLUSIÓN Y GARANTÍAS PACTADAS LA PÓLIZA; TERCERO: DENEGAR las demás excepciones de la demanda. Sin condena en costas. La anterior sentencia queda notificada en estrados. No siendo más el motivo de la presente audiencia, se termina y firma por quienes en ella intervinieron.

LA SUPERINTENDENTE DELEGADA PARA FUNCIONES JURISDICCIONALES,

CLAUDIA PATRICIA GRILLO TRUJILLO

LADEMANDANTE,

XXXX

LA APODERADA GENERAL DE LA ENTIDAD DEMANDADA,

XXXX

EL APODERADO ESPECIAL DE LA DEMANDADA,

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XXXX Asistió RAC Calle 7 No. 4 - 49 Bogotá D.C.

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