SFC - Formato 02 - 2

SUPERINTENDENCIA BANCARIA

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD RAZON SOCIAL DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL PLANILLA N°. ---------------------- Pág____ de ____ _____________________________________________________ FORMULARIO DE AUTOLIQUIDACION DE APORTES NIT |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|

A. DATOS GENERALES DEL APORTANTE RADICACION No. ____________________ 1 NOMBRE O RAZON SOCIAL: 2 TIPO DOCUMENTO NUMERO DV 3. CLASE APORTANTE: GRANDE |__| NIT |__| C.C. |__| C.E. |__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__| PEQUEÑO |__| FECHA A |__|__| M |__|__| D |__|__|

4. DIRECCION CORRESPONDENCIA CIUDAD O MUNICIPIO CODIGO DEPARTAMENTO CODIGO TELEFONO FAX |__|__|__|__| |__|__| 5 PERIODO DE COTIZACION PENSIONES Y/O ARP AÑO |__|__| MES |__|__| 6 NUEVA ARP CODIGO 7 CORRECCION |__| PERIODO A CORREGIR AÑO |__|__| MES |__|__| 8 FORMA DE PRESENTACION: UNICO |__| CONSOLIDADO |__| 9 No. TOTAL DE TRABAJADORES |__|__|__|__|__| SALUD AÑO |__|__| MES |__|__| FECHA DE PAGO AÑO |__|__| MES |__|__| DIA |__|__| SUCURSAL |__|

|__|__|__|__|__| N° PLANILLA A CORREGIR _______________ N° RADICACION __________________ CODIGO SUCURSAL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 10 No.AFILIADOS : PENSIONES |__|__|__|__|__| SALUD |__|__|__|__|__|

B. LIQUIDACION DETALLADA DE APORTES SISTEMA GENERAL DE PENSIONES SISTEMA GENERAL DE SALUD SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES IDENTIFICACION DEL AFILIADO 13 NOVEDADES 14 DIAS COTIZADOS 15 SALARIO 16 VALOR NETO 17 INGRESO BASE COTIZACION 18 TARIFA 19 COTIZACION 20 COTIZACION VOLUNTARIA 21 TOTAL 22 FONDO SOLID.23 VALOR NO 24 COTIZACION 25 INCAPACIDADES E.G. 26 LICENCIA MATERNIDAD 27 UPC 28 CENTRO DE TRABAJO 29 COTIZACION 30 CODIGO NUEVA 11 DOCUMENTO IDENTIF. 12. PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO RIESGOS BASICO NOVEDADES OBLIGATORIA A B COTIZACION PENSIONAL RETENIDO POR OBLIGATORIA N° DE VALOR N° DE VALOR ADICIONAL TARIFA CODIGO CT OBLIGAT O R I A ADMINISTRADORA N° TIPO NUMERO APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE GNI TER ADT AAT PSV ETV TSV NLS EGI AML CAV PVA TCV PRI PENSION SALUD PROFES. PENSION SALUD ARP AFILIADO APORTANTE (19 + 20) APORTES VOLUN. AUTORIZACION AUTORIZACION EPS AFP 1 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _|

2 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| 3 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| 4 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| 5 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| 6 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| 7 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| 8 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| 9 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| 10 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| 11 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| 12 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| 13 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| 14 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| 15 |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _| |_ _|

C AUTOLIQUIDACION APORTES DEL PERIODO.

TOTAL PAGINA

31° TOTAL APORTES DEL PERIODO DECLARADO APORTANTE O APODERADO 32° MENOS INCAPACIDADES PAGADAS N° Autorización EPS ___________ ARP ____________

33 MENOS LICENCIAS DE MATERNIDAD PAGADAS N° Autorización EPS __________

34 MENOS COTIZACIONES PAGADAS A OTROS RIESGOS

35 VALOR APORTES NETOS

FIRMA 36 MAS INTERESES DE MORA Número de meses __________ 37 APORTES MAS INTERESES DE MORA 38° MENOS SALDO A FAVOR PERIODO ANTERIOR N° Planilla-radicación o Comunicación __________ NOMBRE 39° TOTAL A PAGAR NOTA: LA AFILIACION O DESAFILIACION A UNO DE LOS RIESGOS NO IMPLICA LA AFILIACION

O DESAFILIACION A CUALESQUIERA OTRO RIESGO QUE ADMINISTRE ESA ENTIDAD.

JULIO 1997 B.0000-02 SNS.5000.001 CIRCULAR EXTERNA CONJUNTA SB 049 SNS 040 DE 1997 Página 9-1