SFC - P2 Tit III Cap I - Anexo 1A solicitud vinculación

RAZÓN SOCIAL Y LOGOTIPO DE COLPENSIONES Número consecutivo Entidad Administradora NIT XXXXXXXXX ANEXO 1A: SOLICITUD DE VINCULACIÓN AL SERVICIO SOCIAL COMPLEMENTARIO DE BENEFICIOS ECONÓMICOS PERIÓDICOS - BEPS Fecha de Solicitud Ciudad dd mm aaaa INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento dd mm aaaa Tipo Documento Nº Identificación Fecha de Expedición Género Correo Electrónico dd mm aaaa M F C.C. Dirección Residencia Ciudad Departamento Teléfono (s)

Fijo: Cel:

Dirección Laboral Ciudad Departamento Teléfono

Fijo: Nivel de SISBEN: VOLUNTAD DE SOLICITUD DE VINCULACIÓN Y AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Hago constar que recibí la información general sobre los Beneficios Económicos Periódicos - BEPSy entiendo que Colpensiones como administrador del mecanismo, es quien procederá a verificar el cumplimiento de los requisitos exigidos por la ley para acceder al mismo y a informarme directamente si fue aceptada o rechazada esta solicitud, así como las condiciones, reglas, beneficios, monto de los subsidios y/o incentivos y riesgos que voluntariamente asumo al ingresar a dicho mecanismo. En tal medida solicito mi vinculación.

Así mismo manifiesto que recibí la información acerca de la imposibilidad de cotizar simultáneamente al Sistema General de Pensiones y al Servicio Social Complementario BEPS y, autorizo de manera expresa a las entidades y autoridades relacionadas con el Servicio Social Complementario de Beneficios Económicos Periódicos para mantener y manejar toda la información contenida en este documento. ___________________________________________________________________

FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA

Anexo Proforma A.2000-01