SFC - P2 TIT IV - Anexo 39 circular 052 de 2022

SUPERINTENDENCIA BANCARIA

DE COLOMBIA

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

FORMULARIO DE AFILIACIÓN No.________________

A. ENTIDAD ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES - ARP

(Razón Social y NIT) AUTORIZADA POR LA SUPERINTENDENCIA BANCARIA PARA EXPLOTAR EL RAMO DE SEGUROS DE RIESGOS PROFESIONALES MEDIANTE RESOLUCION DE PARA TODOS LOS EFECTOS DE AFILIACION Y COBERTURA DEL SISTEMA GENERAL DE RIEGOS

PROFESIONALES, EL DOMICILIO DE

(Administradora de Riesgos Profesionales)

ES LA CIUDAD DE Y LA DIRECCION PARA NOTIFICACIONES ES

B. EMPLEADOR NIT o CC

NOMBRE O RAZON SOCIAL

DOMICILIO Y DIRECCION DE LA SEDE PRINCIPAL

REPRESENTANTE LEGAL CARGO

ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA EMPRESA

NUMERO CENTROS DE TRABAJO (PRINCIPAL Y SUCURSALES):

( )

C. TRABAJADORES DEPENDIENTES SON AFILIADOS Y ESTAN CUBIERTOS POR EL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES LOS TRABAJADORES DEPENDIENTES DEL EMPLEADOR QUE SE RELACIONAN EN EL ANEXO DE ESTE FORMULARIO DE AFILIACION Y LOS QUE POSTERIORMENTE SE INCORPOREN MEDIANTE FORMULARIOS

DE "NOVEDADES - INGRESO Y RETIRO DE TRABAJADORES"

NUMERO INICIAL DE TRABAJADORES INCLUIDOS EN EL ANEXO:

( )

D. CLASE DE AFILIACION

PRIMERA VEZ

TRASLADO FECHA DE INICIACION DE LA VIGENCIA

DD/MM/AAAA

ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES DE LA CUAL SE DESAFILIA:

ANEXOS: COPIA DE CARTA DE DESVINCULACION

CONSTANCIA DE AFILIACION ARP ANTERIOR

RECIBOS DE PAGO DEL TRIMESTRE INMEDIATAMENTE ANTERIOR

Empleador o Representante Legal Administradora de Riesgos Profesionales Nombre Representante legal C.C. B.3000-01 Lugar, Fecha y Hora de recepción Nombre persona que recibe y cargo FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN Con este formulario se perfecciona la afiliación al Sistema General de Riesgos Profesionales y constituye el respectivo contrato de administración administración de riesgos profesionales, regido en todos sus aspectos por lo dispuesto en la Ley 100 de 1993 y en el Decreto 1295 de 1994. Las declaraciones contenidas en los anexos corresponden a la fecha de presentación del formulario de afiliación del cual hacen parte integral y podrán ser modificadas en cualquier tiempo mediante formularios de novedades, las cuales se entenderán incorporadas con su sola presentación. TITULO VI - Anexo 39 Página 2 Formulario de Afiliación Circular Externa 052 de 2002 Diciembre 2002