SFC - P2 TIT IV - Anexo 44 circular 052 de 2022

SUPERINTENDENCIA BANCARIA

DE COLOMBIA RAZON SOCIAL DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES PLANILLA N°. __________________ Pág_____ de ____ FORMULARIO DE AUTOLIQUIDACION DE APORTES NIT |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__| RADICACION No. ____________________ FECHA A |__|__|__I__I M |__|__| D |__|__|

A. DATOS GENERALES DEL APORTANTE 1 NOMBRE O RAZON SOCIAL 2 TIPO DOCUMENTO NUMERO DV 3. CLASE APORTANTE: GRANDE |__| NIT |__| C.C. |__| C.E. |__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__| PEQUEÑO |__| 4 DIRECCION CORRESPONDENCIA CIUDAD O MUNICIPIO CODIGO DEPARTAMENTO CODIGO TELEFONO FAX |__|__|__|__| |__|__| 5 PERIODO DE COTIZACION AÑO |__|__|__I__I MES |__|__| 7 CORRECCION |__| PERIODO A CORREGIR AÑO |__|__|__I__I MES |__|__| 8 FORMA DE PRESENTACION: UNICO |__| CONSOLIDADO |__| 9 No. TOTAL DE TRABAJADORES |__|__|__|__|__| FECHA DE PAGO AÑO |__|__|__I__I MES |__|__| DIA |__|__| SUCURSAL |__| N° PLANILLA A CORREGIR __________ N° RADICACION ____________ CODIGO SUCURSAL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

B. LIQUIDACION DETALLADA DE APORTES IDENTIFICACION DEL AFILIADO 14 DIAS 15 SALARIO 16 VALOR NETO 17 INGRESO 28 CENTRO DE TRABAJO 29 COTIZACION 30 CODIGO NUEVA 13 NOVEDADES 11 DOCUMENTO IDENT.12. PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO COTIZADOS BASICO NOVEDADES BASE COTIZACION TARIFA CODIGO CT OBLIGATORIA ADMINISTRADORA N°. TIPO NUMERO APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE INGRETVSPVTEVSTSLNIGELMAVACVCT IRP EPS AFP 1 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _| 2 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _| 3 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _| 4 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _| 5 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _| 6 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _| 7 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _| 8 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _| 9 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _|

10 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _| 11 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _| 12 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _| 13 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _| 14 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _| 15 |_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _||_ _| |_ _|

C. AUTOLIQUIDACION APORTES DEL PERIODO

31 TOTAL APORTES DEL PERIODO DECLARADO

DECLARANTE O APODERADO. 32 MENOS INCAPACIDADES PAGADAS N° Autorización

34 MENOS COTIZACIONES PAGADAS A OTROS RIESGOS

35 VALOR APORTES NETAS

FIRMA 36 MAS INTERESES DE MORA 37 APORTES MAS INTERESES DE MORA Número de meses 38 MENOS SALDO A FAVOR PERIODO ANTERIOR N° Planilla-radicación o Comunicación

NOMBRE 39 TOTAL A PAGAR

B.3000-10 TITULO VI - Anexo 44 Página 6 Formulario de Autoliquidación de Aportes Circular Externa 052 de 2002 Diciembre 2002