SFC - Planes voluntarios de salud. Supervisión. Remisión. Normativa Concepto 2010013897-004 del 8 de marzo de 2010. id2010013897

PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD, SUPERVISIÓN, REMISIÓN NORMATIVA Concepto 2010013897-004 del 8 de marzo de 2010.

Síntesis: La remisión normativa que efectúa el parágrafo del artículo 169 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 19 del Decreto 131 de 2010, no tiene el alcance de someter a la autorización previa de esta Superintendencia los planes voluntarios de salud y sus tarifas ofrecidos por las entidades promotoras de salud y las entidades de medicina prepagada, incluyendo las ambulancias prepagadas; ni mucho menos de incluirlas como entidades vigiladas por esta Superintendencia. «(…) solicita, de conformidad con el parágrafo del artículo 19 del artículo 169 de la Ley 100 de 1993, modificado por el Decreto 131 de 2010 y de acuerdo con el artículo 184 del Decreto 663 de 1993, “...concepto sobre si las Entidades Promotoras de Salud y las Entidades de Medicina Prepagada, incluyendo las Ambulancias Prepagadas, requieren algún tipo de autorización por parte de la Superintendencia Financiera de Colombia.’.

Sobre el particular resultan pertinentes las siguientes consideraciones:

1. Normatividad • El artículo 19 de Decreto 131 de 2010, preceptúa lo siguiente: “Sustitúyase el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, el cual quedará así: “ARTÍCULO 169.- PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD. Los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas asistenciales o económicas, relacionadas con los servicios de salud, contratados voluntariamente que serán financiados en su totalidad

por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la presente Ley. La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud, implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Tales Planes podrán ser: “169.1 Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud. “169.2 Planes de medicina prepagada, de atención pre-hospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de medicina prepagada. “169.3 Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros. “Le compete al Estado el control de estos planes. “PARÁGRAFO. Los planes voluntarios de salud y las tarifas se regirán por lo previsto en el artículo 184 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, en lo que resulte pertinente. En relación con Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Medicina Prepagada el depósito de los planes se surtirá ante la Superintendencia Nacional de Salud.” (Subrayado ajeno al texto) • El artículo 184 Estatuto Orgánico del Sistema Financiero dispone: “1. Modificado por artículo 42 de la Ley 795 de 2003. Modelos de pólizas y tarifas. La autorización previa de la Superintendencia Bancaria de los modelos de las pólizas y tarifas será necesaria cuando se trate de la autorización inicial a una entidad aseguradora o para la explotación de un nuevo ramo. “En concordancia con lo dispuesto por el artículo 2° de la Ley 389 de 1997, los

modelos de las pólizas y sus anexos deberán enviarse a la Superintendencia Bancaria para su correspondiente depósito, en las condiciones que determine dicho organismo. “2. Requisitos de las pólizas. Las pólizas deberán ajustarse a las siguientes exigencias: a) Su contenido debe ceñirse a las normas que regulen el contrato de seguro, al presente Estatuto y a las demás disposiciones imperativas que resulten aplicables, so pena de ineficacia de la estipulación respectiva. b) Deben redactarse en tal forma que sean de fácil comprensión para el asegurado. Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles, y c) Los amparos básicos y las exclusiones deben figurar, en caracteres destacados, en la primera página de la póliza. “3. Requisitos de las tarifas. Las tarifas cumplirán las siguientes reglas: a) Deben observar los principios técnicos de equidad y suficiencia; b) Deben ser producto de la utilización de información estadística que cumpla exigencias de homogeneidad y representatividad, y c) Ser producto del respaldo de reaseguradores de reconocida solvencia técnica y financiera, en aquellos riesgos que por su naturaleza no resulte viable el cumplimiento de las exigencias contenidas en la letra anterior. “4. Incumplimiento de exigencias legales. La ausencia de cualquiera de los anteriores requisitos será causal para que por parte de la Superintendencia Bancaria se prohíba la utilización de la póliza o tarifa correspondiente hasta tanto se acredite el cumplimiento del requisito respectivo o, incluso, pueda suspenderse el certificado de autorización de la entidad, cuando tales deficiencias resulten sistemáticas, aparte de

las sanciones legales procedentes.”

2. Consideraciones: 2.1. Preliminar: Es importante considerar, en primer lugar, que la Superintendencia Financiera ejerce las funciones de inspección, vigilancia y control, respecto de aquellas entidades sobre las cuales la ley le ha atribuido dicha competencia. Especialmente, tratándose de las entidades vigiladas, la Superintendencia tiene la posibilidad de ejercer las distintas facultades y funciones previstas en la ley, las cuales le permiten hacer una supervisión integral de las mismas.

En este orden de ideas, de cara a la inquietud planteada a este Despacho, es importante comentar preliminarmente — dada la experiencia de esta Superintendencia - que el ejercicio adecuado de la supervisión de entidades y/o actividades sugiere que las mismas se encuentren radicadas en una sola institución. En efecto, los propósitos misionales de velar por la situación financiera de las entidades, la prestación de los servicios en adecuadas condiciones y la protección al consumidor, entre otros, se determinan mutuamente, estando estrictamente vinculados y determinados entre sí. Por ello debe destacarse, como precisión inicia?, que esta Superintendencia, como es de su conocimiento, no ejerce función alguna de supervisión respecto de Entidades Promotoras de Salud (frente a dicha actividad prestadora de servicios de salud) ni frente a las Entidades de Medicina Prepagada, de forma que no puede ejercer ninguna de las atribuciones que le son propias respecto de tales instituciones. 2.2. La función prevista en el artículo 184 del EOSF. El artículo 184 de! Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, que establece el régimen general de las pólizas y tarifas de las entidades aseguradoras sometidas a la vigilancia de esta Superintendencia,

incorporó las previsiones contenidas en los artículos 43 a 47 de la Ley 45 de 1990, las cuales en lo que tiene que ver con el esquema de autorización de productos de las entidades aseguradoras buscaron reconocer la autonomía de gestión del empresario de seguros, que se traduce en la posibilidad de que este diseñe sus productos, brindando al consumidor diferentes alternativas en coberturas y precios, sin requerir la previa autorización gubernamental, salvo en los casos de autorización inicial a una entidad aseguradora o para la explotación de un nuevo ramo. De otra parte, las mencionadas disposiciones de la Ley 45 en lo relativo a los requisitos de las pólizas pretendieron subsanar prácticas inadecuadas del mercado, que afectaban la imagen del sector asegurador y perjudicaban a los asegurados, sancionando con la ineficacia la inclusión de estipulaciones contrarias a las disposiciones legales y de otra parte, proteger al consumidor, incorporando normas de presentación para las pólizas “. . .tratando de evitar dificultades de interpretación que suelen presentarse frecuentemente en relación con las coberturas y las exclusiones, con lo cual se facilita su comprensión para la comunidad. De esta manera se garantiza, en forma afortunada, el derecho de los terceros a conocer realmente el producto que compran a una compañía de seguros y a ejercitar debidamente los derechos que de este contrato se derivan” (1) Así mismo, a Ley 45 de 1990 estableció los requisitos técnicos que deben observar las tarifas, incorporados en el actual numeral 3 del artículo 184 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero.

En este sentido, el propio Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y el Decreto 4327 de 2005 facultan a la Superintendencia Financiera para velar por el cumplimiento de estas disposiciones por parte de las entidades aseguradoras sometidas a su vigilancia. _____________________ (1) Véase Ponencia para primer debate al proyecto de ley No. 113 de 1990, cámara de Representantes en Reforma Financiera, colección Legislación Financiera, Superintendencia Bancaria, 1991, página 90. En este orden, el literal j), numeral 3 del artículo 326 del citado Estatuto establece dentro de las funciones de control y vigilancia a cargo de esta Entidad la de “Verificar que las pólizas y tarifas que deban poner las entidades aseguradoras a disposición de la Superintendencia Bancaria cumplan con los requisitos jurídicos y técnicos previstos en la ley” y en concordancia con este (…) los numerales 5 y 6 del artículo 49 del Decreto 4327 señalan como funciones del Superintendente Delegado para Aseguradoras e Intermediarios de Seguros y Reaseguros las de “Autorizar los ramos, las pólizas, y las tarifas máximas de seguros, cuando a ello haya lugar y “Velar por que las pólizas de seguros y tarifas, incluidas las notas técnicas de las entidades aseguradoras cumplan con los requisitos legales.” Es así como para efectos de otorgar las autorizaciones a sus productos en caso de una constitución de una nueva aseguradora, así como cuando se pretende la explotación de un nuevo ramo, esta Entidad hace pleno uso de las precitadas atribuciones con el fin de salvaguardar los intereses de tomadores y asegurados, pues de no contar con ellas

no sería posible el ejercicio de dicha labor, respecto de entidades aseguradoras sometidas por ley a su control y vigilancia. Por lo tanto conviene resaltar, dado lo expresado en el punto anterior, sobre la integralidad de la supervisión, que las actividades previstas en el artículo 184 son manifestaciones de la facultad supervisora que está radicada exclusivamente en esta Superintendencia, las cuales necesariamente se articulan con las otras facultades con las que cuenta este organismo. 2.3. Efectos del Depósito. El depósito al cual alude el numeral 1 deI citado artículo 184 obedece a la naturaleza consensual del seguro, prevista en el artículo 1036 del Código de Comercio, modificado por el artículo 1° de la Ley 389 de 1997. En este sentido, el parágrafo del artículo 1047 del mismo ordenamiento, modificado por el artículo 2 de la citada ley establece que: “En los casos en que no aparezca expresamente acordadas, se tendrán como condiciones del contrato aquellas de la póliza o anexo que el asegurador haya depositado en la Superintendencia Bancaria para el mismo ramo, amparo, modalidad del contrato y tipo de riesgo.” De otra parte, resulta necesario señalar que el numeral 4 del artículo 184 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, señala las sanciones al incumplimiento de las exigencias legales previstas en dicha norma y faculta a esta Entidad para que prohíba la utilización de la póliza o tarifa respectiva hasta que se acredite el cumplimiento del requisito correspondiente y llegado el caso puede suspender el certificado de autorización de la aseguradora, cuando tales deficiencias resulten sistemáticas, sin perjuicio de las sanciones procedentes.

Lo anterior sugiere que debe entenderse que la autoridad a la cual se atribuya la función prevista en el pluricitado artículo 184 debe contar con la potestad correlativa de reprimir su incumplimiento. 2.4. Concepto. Esta Superintendencia entiende que el texto transcrito del parágrafo del artículo 169 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 19 del Decreto 131, no le atribuye a este organismo la función de emitir pronunciamiento previo respecto de los planes voluntarios de salud ofrecidos por las Entidades Promotoras de Salud y las Entidades de Medicina Prepagada, incluyendo las Ambulancias Prepagadas. En efecto, una interpretación literal del parágrafo actual del artículo 169 de la Ley 100 y del artículo 184 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, lleva a concluir que cuando el citado parágrafo señala que los planes voluntarios de salud y sus tarifas se regirán por lo previsto en el artículo 184 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, “en lo que resulte pertinente” se refiere, atendiendo al significado gramatical del término, que a tales planes y sus tarifas se les aplicarán los requisitos que les puedan corresponder o que les resulten conducentes. Ello supone, a juicio de este Despacho, que el legislador extraordinario no le atribuyó a esta Superintendencia parte de la supervisión de las citadas entidades, sino que, buscó llevar un proceso de supervisión (autorización de modelos, tarifas y depósito) a la actividad de instituciones vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud. Esta interpretación, que entendemos se ciñe a la literalidad de las normas bajo examen,

es la que además resulta más consecuente con el adecuado ejercicio de la supervisión. No entenderíamos como la Superintendencia Financiera podría evaluar modelos o tarifas de planes de salud (actividad que es distinta a la financiera que supervisa), estando la autorización de las entidades prestadoras, otras facultades de supervisión y el conocimiento integral del sector salud radicados en otro organismo. Adicionalmente dados los efectos del depósito y su importante valor en un esquema de supervisión y de protección del consumidor, consideramos que no resultaría acertado entender que se encuentre separado de la institución que ejerce la supervisión principal de las entidades prestadoras. Ratificando lo expuesto es pertinente anotar que la facultad sancionatoria por el eventual incumplimiento de las reglas previstas en el artículo 184 no podría ser ejercida por la Superintendencia Financiera frente a las entidades promotoras de salud y entidades de medicina prepagada, considerando, a riesgo de ser reiterativo, que dichas instituciones no están sometidas a la vigilancia de este organismo. En tal sentido consideramos que respecto de los planes voluntarios de salud emitidos por Entidades Promotoras de Salud, entidades de medicina prepagada, no sujetas a la vigilancia de este organismo de control, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud determinar la adecuada aplicación del artículo 184 en cita frente a sus entidades vigiladas, hecha la salvedad que dicha norma alude a la autorización inicial y a la aprobación de ramos de seguros, figura esta última ajena a la organización de las entidades promotoras de salud y entidades de medicina prepagada incluyendo ambulancias prepagadas.

3. Conclusión

Así las cosas, con base en las consideraciones realizadas en los numerales precedentes se concluye que la remisión normativa que efectúa el parágrafo del artículo 169 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 19 del Decreto 131 de 2010, no tiene el alcance de someter a la autorización previa de esta Superintendencia los planes voluntarios de salud y sus tarifas ofrecidos por las entidades promotoras de salud y las entidades de medicina prepagada, incluyendo las ambulancias prepagadas; ni mucho menos de incluirlas como entidades vigiladas por esta Superintendencia. (…).»