SFC - Seguro obligatorio de accidentes de tránsito, SOAT Concepto No. 2003064659-1. Febrero 9 de 2004 id2003064659

Documento sin título Doctrinas y Conceptos Financieros 2004 Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT Concepto No. 2003064659-1. Febrero 9 de 2004.

Síntesis: Pruebas para acreditar el siniestro. Entidades prestadoras de servicios de salud titulares de la acción para reclamar ante las sociedades aseguradoras; reclamaciones por concepto de material de osteosíntesis, vendas y yesos. [§ 100] «(…) la institución que usted representa y otras clínicas ortopédicas solicitan pronunciamiento de esta Entidad en relación con las reclamaciones por concepto de suministro de material de osteosíntesis, vendas y yesos que afectan el amparo de gastos médicos del SOAT. Sobre el particular, proceden los

siguientes comentarios:

1. Del contexto del previsión contenida en el artículo 195 numeral 4 inciso segundo del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero en concordancia con los dispuesto en el artículo 1077 del Código de Comercio se infiere que corresponde a la persona natural o jurídica que considere tener derecho a las prestaciones aseguradas por el SOAT acreditar la ocurrencia del siniestro y la cuantía indemnizable, cuando fuere el caso.

Dicha demostración tal como se deduce del texto del mencionado artículo 1077 no se encuentra sujeta a ninguna restricción en materia probatoria y, por lo tanto, supone para el asegurado o beneficiario plena libertad para escoger cualquiera de los medios probatorios previstos en la ley, siempre y cuando el elegido sea idóneo, conducente y pertinente para demostrar claramente tales hechos.1 Con referencia en los anteriores lineamientos en el numeral 3.1.4.4 del Capítulo Segundo, Título Sexto de

la Circular Básica Jurídica 007 de 1996 se señala para efectos de la determinación del valor de la indemnización por concepto de gastos médicos "(…) pueden utilizarse cualquiera de los medios probatorios señalados en la ley, siempre y cuando el escogido sea conducente, pertinente e idóneo para demostrar los hechos (…)". De otro lado, en razón a la obligación de las entidades prestadoras de servicios de salud de prestar atención a las víctimas de accidentes de tránsito el numeral 4 del mencionado artículo 195 reconoce a dichas entidades la titularidad de la acción para presentar la correspondiente reclamación por gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios ante las entidades aseguradoras, de acuerdo con las tarifas fijadas por el Gobierno Nacional mediante el Decreto 2423 de 1996. Es así como su preocupación relacionada con las reclamaciones por concepto de suministro de material de osteosíntesis debe resolverse con referencia en los lineamientos anotados. En este orden de ideas se entendería que cuando el costo de los mencionados materiales no se encuentre expresamente incluido en tarifa, su determinación se sujetaría al parámetro general conforme al cual los materiales e insumos utilizados en los distintos procedimientos "(…) se reconocerán hasta por el precio comercial del catálogo para venta al público fijado por autoridad competente (…)".2 En este orden, atendiendo la carga probatoria que recae en las instituciones de salud en su condición de titulares de la acción de reclamación, esta Entidad encuentra viable que para el reconocimiento del material de osteosíntesis hasta por el precio comercial, la compañía de seguros solicite la comprobación del costo de adquisición, para cuyo efecto la factura del proveedor o de la casa ortopédica resulta un medio

probatorio idóneo, sin perjuicio de que pueda ser suficiente aportar otro documento que de certeza respecto del costo de ese material. Desde la anterior perspectiva, no se trata de efectuar "promedios" con base en los costos de los materiales, sino de contar con el soporte conducente, pertinente e idóneo para acreditar ante el asegurador el valor de los materiales utilizados en la atención a la víctima del accidente de tránsito. Por último, respecto de su inquietud relativa a la posibilidad de que las entidades hospitalarias obtengan " (…) un pequeño margen que cubra mínimamente los costos de administración, financieros, esterilización y otros que intervienen en su adquisición" se debe examinar si los mismos se encuentran incluidos en los SFC - Seguro obligatorio de accidentes de tránsito, SOAT Concepto No. 2003064659-1. Febrero 9 de 2004 id_2003064659.htm[31/12/23, 1:08:04 p. m.] Documento sin título distintos procedimientos de reducción, fijación u otros contemplados por el Decreto 2423.

2. De otra parte, aún cuando no se precisa en su comunicación el alcance de las objeciones formuladas las aseguradoras por el cobro de vendas y yesos en las inmovilizaciones por procedimientos incruentos, debe tenerse en cuenta que los derechos de sala en este tipo de procedimientos se reconocen de conformidad con lo establecido por el artículo 52 del citado decreto por un "(…) un valor equivalente al cuarenta y cinco por ciento (45%) adicional de acuerdo con el grupo quirúrgico o la tarifa establecida para cada procedimiento".

De esta forma, el precepto contenido en el artículo 52 del Decreto 2423 de 1996 refiere al reconocimiento

del derecho al uso de salas quirúrgicas o de tipo especial, bajo la forma de un porcentaje del 45% que se suma o añade a otros factores que la norma enuncia, como son el grupo quirúrgico o la tarifa establecida para cada procedimiento. De otro lado, conviene precisar que de conformidad con el texto del artículo 57 del decreto en cita, al cual refiere en su comunicación, las vendas, los demás insumos allí mencionados "(…) y otros elementos de uso médico distintos a los definidos en el parágrafo 5° del artículo 55, utilizados en la práctica de cualquier intervención o procedimiento médico-quirúrgico relacionado en el Capítulo III y en el manejo ambulatorio u hospitalario del paciente, siempre y cuando no se trate de un examen o procedimiento contenido en el Capítulo IV, se reconocerán hasta por el precio comercial de catálogo para venta al público fijado por la autoridad competente (…)". A su turno, la norma precitada, refiriéndose, en nuestro concepto, al citado artículo 52 y al 643 del mismo ordenamiento señala: "(...) Así mismo se reconocerán los insumos que específicamente se encuentran fuera del conjunto, y que son objeto de pago adicional sobre la tarifa fijada para el respectivo conjunto. Estos insumos específicos se encuentran anotados con cada canasta discriminada en los conjuntos integrales de atención que hacen parte integral de este decreto". Con referencia en los anteriores parámetros se define la forma como deberían ser reconocidos los insumos a que alude su consulta; no obstante, a efectos de que se establezca una posición unívoca sobre la materia y teniendo en consideración el campo de aplicación del Decreto 2423 varias veces citado, hemos remitido

fotocopia de su consulta y del presente oficio a la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo del Ministerio de Protección Social para que se pronuncie sobre la materia.» 1 En este sentido, el tratadista Hernán Fabio López Blanco coincide en señalar: "En cuanto a la clase de pruebas necesarias para acreditar esos aspectos, se tiene que, (…) basta la libre utilización de medios de convicción idóneos para llevar la certeza de la ocurrencia de los hechos(…)como por ejemplo la utilización de documentos tales como facturas, informes técnicos (…) que pueden ser suficientes para demostrar la ocurrencia del siniestro y su cuantía ". Adicionalmente el mismo autor advierte que "(…) a veces las empresas aseguradoras exigen pruebas adicionales a las ya presentadas. Si esas pruebas son relevantes y necesarias en orden a demostrar la existencia del siniestro o su cuantía, deben ser procuradas por el asegurado o el beneficiario (…)". 2 Véanse artículos 23 parágrafo 2°; 24 parágrafo; 25 parágrafo; 27 parágrafo 1°; 32 parágrafo 2°; 33; 35 parágrafo 2°;38 parágrafo 2°; 45 parágrafo; 47 parágrafo; 55 parágrafo 1°; 56, 57, 58, y 59 del mencionado Decreto 2423. 3 Este artículo señala los casos en los cuales es obligatorio aplicar la tarifa por conjunto integral de atención. z SFC - Seguro obligatorio de accidentes de tránsito, SOAT Concepto No. 2003064659-1. Febrero 9 de 2004 id_2003064659.htm[31/12/23, 1:08:04 p. m.]