SFC - Seguros de salud. Amparo de gastos Concepto 2009051897-002 del 11 de noviembre de 2009 id2009051897

SEGUROS DE SALUD, AMPARO DE GASTOS Concepto 2009051897-002 del 11 de noviembre de 2009.

Síntesis: Al seguro de salud que otorgan las entidades aseguradoras para efecto de amparar al asegurado y su familia por los gastos de hospitalización y/o intervenciones quirúrgicas que puedan presentarse durante la vigencia del seguro, le resultan aplicables las disposiciones contenidas en el Capítulo I “Principios comunes a los seguros terrestres” y Capítulo III, Sección I “Principios comunes a los seguros de personas”, del Título V del Libro Cuarto del Estatuto Mercantil. El artículo 1140 del Código de Comercio establece que: los amparos de gastos que tengan un carácter de daño patrimonial, como gastos médicos, clínicos, quirúrgicos o farmacéuticos tendrán carácter indemnizatorio y se regularán por las normas del capítulo II cuando estás no contraríen su naturaleza. El siniestro se configura en el momento en que el asegurado adquiere alguna enfermedad y el tratamiento de la misma le genera un perjuicio patrimonial. «(…) formula la siguiente consulta: “Para que la compañía de seguros esté obligada a pagar la indemnización, el asegurado debe acreditar la existencia del siniestro

(enfermedad, accidente) y la cuantía del pérdida que tuvo como consecuencia del siniestro. Por consiguiente, desde el punto de vista jurídico las consultas y otras actividades médicas preventivas no podrían estar cubiertas por una aseguradora.” Sobre el particular proceden los siguientes comentarios:

1. Elementos esenciales del contrato de seguro

El contrato de seguro no se encuentra definido dentro de nuestro Código de Comercio, el cual solo se limita a señalar sus características esenciales según lo indica su artículo 1036 en los siguientes términos: “El seguro es contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio y de ejecución sucesiva.” Ahora bien, en relación con la función del seguro y según lo establece el artículo 1037 del Código de Comercio, el asegurador es la persona jurídica que asume los riesgos transferidos por el tomador, en virtud de ello, en caso de que ocurrir el riesgo asegurado, el asegurador deberá pagar la indemnización a la cual se haya obligado según lo estipulado en el contrato. En relación con esto, en el artículo 1045 del Código de Comercio encontramos los elementos esenciales del contrato de seguros, el citado artículo establece: “Art. 1045.- Son elementos esenciales del contrato de seguro: 1°) El interés asegurable 2°) El riesgo asegurable 3°) La prima o precio del seguro, y 4°) La obligación condicional del asegurador” “En defecto de cualquiera de estos elementos, el contrato de seguro no producirá efecto alguno”. De conformidad con lo anterior, una vez ocurra el siniestro, siempre que se encuentre estipulado en la cobertura de la póliza y que no medie ninguna circunstancia de inoperancia del contrato de seguro, corresponderá al asegurador pagar el valor del seguro dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aún extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador, esto a la luz de lo estipulado en el artículo 1080 del Código de Comercio.

2. Pólizas de Seguros de Salud

Ahora bien, en relación con los seguros de salud debemos señalar que esta Superintendencia ya se ha pronunciado sobre este tema en el concepto 1999028169-7 de octubre 22 de 1999 según el citado concepto se estableció: “Los Seguros de Hospitalización y Cirugía, se dirigen a proteger al asegurado mismo o a sus dependientes contra los riesgos que amenazan su salud, mediante el resarcimiento del perjuicio económico que de ellos se deriva, es decir, indemnizar los gastos necesarios de hospitalización por accidente o enfermedad, bien sea por tratamiento hospitalario o intervención quirúrgica, incluyendo los honorarios del médico, anestesiólogo, enfermera, etc. A esta modalidad de seguros le son aplicables las normas relativas a los seguros de daños, según lo dispuesto en el artículo 1140 del Código de Comercio.” En este orden de ideas, el seguro de salud que otorgan las entidades aseguradoras para efecto de amparar al asegurado y su familia por los gastos de hospitalización y/o intervenciones quirúrgicas que puedan presentarse durante la vigencia del seguro, le resultan aplicables las disposiciones contenidas en el Capítulo I “Principios comunes a los seguros terrestres” y Capítulo III, Sección I “Principios comunes a los seguros de personas”, del Título V del Libro Cuarto del Estatuto Mercantil. Igualmente, por remisión expresa del artículo 1140 del mencionado Código resultan aplicables las normas del Capítulo II del precitado Título, cuando éstas no contraríen su naturaleza. En efecto, el artículo 1140 del Código de Comercio establece que: “los amparos de gastos

que tengan un carácter de daño patrimonial, como gastos médicos, clínicos, quirúrgicos o farmacéuticos tendrán carácter indemnizatorio y se regularán por las normas del capítulo II cuando estás no contraríen su naturaleza.” Finalmente, en virtud del ordenamiento jurídico previamente citado, debemos señalar que el siniestro se configura en el momento en que el asegurado adquiere alguna enfermedad y el tratamiento de la misma le genera un perjuicio patrimonial, en este orden de ideas, de conformidad con el artículo 1077 del Código de Comercio, el asegurado deberá demostrar la ocurrencia del siniestro y la cuantía de la pérdida para poder recibir la indemnización respectiva. Finalmente, con el fin de pronunciarnos de manera mas precisa en relación con los seguros de salud que de acuerdo con su comunicación “prestan los servicios de salud convenidos (incluyendo los servicios preventivos y consultas)” resulta necesario que indique el nombre de la aseguradora y del producto respectivo o nos remita copia de las pólizas respectivas. (…).»