SFC - Seguros. Enfermedades catastróficas Concepto No. 2003005569-3. Julio 1 de 2003 id2003005569

Doctrinas y Conceptos Financieros 2003 Seguros / Enfermedades Catastróficas Concepto No. 2003005569-3. Julio 1 de 2003.

Síntesis: Reclamaciones por siniestros. Vigencia de las pólizas. Terminación automática. Enfermedades de alto riesgo o catastróficas. [§ 091] «(…) solicita pronunciamiento en relación con las objeciones formuladas por la Compañía (…) y (…) S.A. a reclamaciones elevadas por la entidad a su cargo por siniestros objeto de la cobertura de seguros de enfermedades de alto costo. Sobre el particular resulta procedente formular los siguientes comentarios: Sea lo primero advertir que las comunicaciones de objeción, que adjunta con su misiva radicada con el número 2003005569-2, remitidas por las mencionadas aseguradoras no hacen alusión a la terminación automática por mora en el pago de la prima, tal como indica en su solicitud inicial, sino a circunstancias referidas con la ausencia de cobertura de los riesgos en atención a su ocurrencia por fuera de la vigencia de la póliza y a la figura de la prescripción ordinaria.

En este orden, con referencia a la vigencia de la póliza debe señalarse que de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 1047 del Código de Comercio la póliza de seguro debe expresar además de las condiciones generales del contrato "los riesgos que el asegurador toma a su cargo"1. La delimitación de los riesgos a que esté expuesto el interés asegurado, con la precisión de su alcance positivo a través de la descripción del amparo y su extensión, así como del negativo con la definición de las

exclusiones o eventos no amparados, se constituye en un elemento ineludible para la plena eficacia del seguro. En relación con el desarrollo del mencionado principio en el contrato de seguro ha manifestado la Corte Suprema de Justicia: "En virtud de este amplísimo principio, el asegurador puede delimitar a su talante el riesgo que asume, sea circunscribiéndolo por circunstancias de modo, tiempo y lugar, que de no cumplirse, impiden que se configure el siniestro; ora precisando ciertas circunstancias causales o ciertos efectos que, suponiendo realizado el hecho delimitado como amparo, queden sin embargo excluidos de la protección que se promete por el contrato. Son estas las llamadas exclusiones, algunas previstas expresamente en la ley (…)"2 (resaltamos). En este orden de ideas, la individualización del riesgo también se encuentra referida al lapso de tiempo durante el cual la ocurrencia del siniestro hace exigible la responsabilidad del asegurador. Por tal razón, el citado artículo 1047 del Código de Comercio señala que además de las condiciones generales del contrato la póliza debe expresar: "La vigencia del contrato, con indicación de las fechas y horas de iniciación y vencimiento o el modo de determinar unas y otras" (num. 6). Esta delimitación del riesgo tiene su razón en la circunstancia de que el contrato de seguro es de los denominados de ejecución sucesiva3, lo cual supone la temporalidad del seguro en la medida que las relaciones jurídicas no se producen de forma instantánea sino diferidas a lo largo de un lapso de tiempo en el curso del cual el tomador se encuentra expuesto a la ocurrencia del riesgo, de ahí la necesidad de la

determinación de la vigencia del seguro en la forma que indica la norma precitada. Bajo el anterior presupuesto, resta por observar que la póliza 00024 que adjunta con su comunicación registra una vigencia de junio 01 de 2000 a mayo 31 de 2001, en tanto que la compañía de seguros en las comunicaciones respectivas hace referencia a una vigencia distinta, en consecuencia debe aclararse efectivamente las pólizas que se estarían afectando con las reclamaciones realizadas. De otra parte, en relación con la prescripción de las acciones derivadas del contrato de seguro, debe señalarse que nuestro Código de Comercio consagra un régimen especial. En efecto, en su artículo 1081 establece previsiones no solo en relación con el tiempo que debe transcurrir para que se produzca el fenómeno extintivo, sino también respecto del momento en que el período debe empezar a contarse4. Al respecto señala la mencionada disposición: "La prescripción de las acciones que se derivan del contrato de seguro o de las disposiciones que lo rigen SFC - Seguros. Enfermedades catastróficas Concepto No. 2003005569-3. Julio 1 de 2003 id_2003005569.htm[31/12/23, 1:10:13 p. m.] podrá ser ordinaria o extraordinaria. La prescripción ordinaria será de dos años y empezará a correr desde el momento en que el interesado haya tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción. La prescripción extraordinaria será de cinco años, correrá contra toda clase de personas y empezará a contarse desde el momento en que nace el respectivo derecho. Estos términos no pueden ser modificados por las partes".

Al señalar la disposición transcrita los parámetros para determinar el momento a partir del cual empiezan a correr los términos de prescripción, distingue entre el momento en que el interesado, quien deriva un derecho del contrato de seguro, ha tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción, en la prescripción ordinaria y; el momento del nacimiento del derecho, independientemente de cualquier circunstancia y aún cuando no se pueda establecer si el interesado tuvo o no conocimiento de tal hecho, en la extraordinaria. Se destaca entonces, el conocimiento real o presunto del hecho que da base a la acción, como rasgo que diferencia la prescripción ordinaria de la extraordinaria, pues en tanto en la primera exige la presencia de este elemento subjetivo, en la segunda no. Definida la fecha en que se tiene conocimiento del siniestro como el momento a partir del cual empieza a correr la prescripción, conviene analizar en cada caso particular la operancia de ese fenómeno. Por otro lado, conviene agregar respecto de la interrupción de la prescripción que en el Código de Comercio no se prevé que el aviso de siniestro o la presentación de la reclamación interrumpa la prescripción, motivo por el cual debemos acudir, en virtud de la remisión expresa consignada en el artículo 822 del mencionado código, a las normas generales del derecho civil para efectos de establecer los lineamientos bajo lo cuales procedería la interrupción de la prescripción. En este sentido, el artículo 2539 del Código Civil dispone que la prescripción pueda interrumpirse natural o civilmente: "Se interrumpe naturalmente por el hecho de reconocer el deudor la obligación, ya expresa, ya tácitamente.

Civilmente por la demanda judicial. Se interrumpe civilmente por la demanda judicial (...) ". Por su parte, en el artículo 90 del Código de Procedimiento Civil se señala el momento en que opera esta última al disponer que "la presentación de la demanda interrumpe el término para la prescripción (…) siempre que el auto admisorio de aquella… se notifique al demandado dentro de los ciento veinte días siguientes a la notificación al demandante de tales providencias… Pasado este término, los mencionados efectos sólo se producirán con la notificación al demandado". Se define entonces, que la prescripción se interrumpe civilmente en la fecha de presentación de la demanda únicamente cuando su notificación se surte dentro del término previsto legalmente, en caso contrario, se interrumpe con la notificación de la demanda. Por otro lado, en lo que refiere a la terminación automática del contrato de seguro, no obstante la acotación inicial, para efectos ilustrativos debe señalarse que de conformidad con lo establecido por el artículo 1066 del Estatuto Mercantil el tomador de encuentra obligado al pago de la prima que, salvo disposición legal o contractual en contrario, debe hacer "(…) a más tardar dentro del mes siguiente contado a partir de la fecha de la entrega de la póliza o, si fuere el caso, de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella". De acuerdo con el artículo 1068 del mismo ordenamiento, la consecuencia jurídica del incumplimiento de la referida obligación por el tomador consiste en la terminación automática del contrato de seguro, la cual opera ipso jure, sin necesidad de declaración judicial y sin que le esté dado a las partes desconocer sus efectos, ni aún por manifestación en contrario, toda vez que el segundo inciso la misma norma prescribe su

carácter imperativo al disponer: "Lo dispuesto en este artículo no podrá ser modificado por las partes". En tal virtud, la terminación automática del contrato de seguro se concibe como un efecto legal del incumplimiento de la obligación que contrae el tomador de pagar la prima dentro del plazo convencional o legal, cuyos efectos son inmediatos, sin que se requiera el envío de comunicación o acto expreso del asegurador. Se instituye, entonces, como una sanción legal aplicable, salvo disposición legal en contrario5, a toda clase SFC - Seguros. Enfermedades catastróficas Concepto No. 2003005569-3. Julio 1 de 2003 id_2003005569.htm[31/12/23, 1:10:13 p. m.] de seguros, de cuyos efectos no pueden sustraerse las partes ni siquiera mediando acuerdo con el objeto de continuar con el contrato, toda vez que se impone por ministerio de la ley, circunstancia que impide que sea facultativo de las partes dar por terminado o no el contrato cuando el tomador incurre en mora. En este sentido, el hecho que refiere en su comunicación relativo al cobro de primas por parte del asegurador en el proceso de liquidación de la entidad a su cargo, no obstante la objeción a las reclamaciones por falta de pago de las primas, se explica por la circunstancia de que el mismo artículo 1068 señala que la terminación automática del seguro "(…) dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato". Dentro del anterior marco general y con referencia a las condiciones de vigencia de las pólizas de enfermedades de alto costo suscritas con las aseguradoras, así como frente a la fecha de ocurrencia de los

siniestros, deberá examinarse la situación de cobertura de la entidad a su cargo. Con todo, debe advertirse que esta Superintendencia, por su carácter de autoridad administrativa, no es competente para dirimir conflictos surgidos entre los particulares y las compañías de seguros sometidas a su inspección y vigilancia, con ocasión de las objeciones formuladas por éstas frente a las reclamaciones elevadas en la ejecu ción de los contratos de seguros, correspondiéndole esa misión, por la naturaleza de su actividad, a la rama jurisdiccional6, la cual, en orden a decidir sobre las particularidades del caso reseñado en su comunicación, tendría que evaluar, como se indicó su validez frente a las condiciones de vigencia de las pólizas, así como lo relativo a la configuración de la prescripción de las acciones derivadas de éstas.» 1 Numeral 9 del mencionado artículo. 2 Sentencia de la Sala de Casación Civil de octubre 7 de 1985, posición recogida en sentencia de la Sala de Casación Civil y Agraria del 29 de enero de 1998. 3 Véase artículo 1036 del Código de Comercio. 4 Sobre el alcance del mencionado artículo véase sentencia de febrero 19 de 2002 de la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Expediente No. 6011. Magistrado Ponente Dr. Nicolás Bechara Simancas. 5 El numeral 19 del artículo 25 de la Ley 80 de 1993 prescribe que cuando la garantía prestada por el contratista corresponda a una póliza de seguros "(…) no expirará por falta de pago de la prima". 6 El auto de octubre 9 de 1974 del Consejo de Estado definió en este sentido el alcance de las funciones de la

Superintendencia Bancaria cuando manifestó que respecto de la legalidad o puntualidad o regularidad como una institución vigilada "(…) cumpla con los negocios celebrados con su clientela, el Superintendente solo puede dar órdenes para evitar lo que contraríe la ley, pero no para revocar los actos de ejecución contractual (...). Si (...) causa perjuicio a alguno de sus clientes el Superintendente no puede ordenar ni directa ni indirectamente que tal perjuicio sea reparado, ni siquiera puede estimar si hubo o no perjuicio o si cumplió bien o mal la obligación del contrato, porque tal extensiva interpretación de sus facultades de vigilancia transformaría su función de administrativa a jurisdiccional (...) decidir sobre la regularidad o legalidad del cumplimiento de las obligaciones contractuales (...) es lo que por definición, la ley reserva al juez". (Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, Consejero Sustanciador Dr. Miguel Lleras Pizarro. Actor: Banco Central Hipotecario. Acción de plena jurisdicción contra el oficio 9700 de 1974 de la resolución 2295 del mismo año, proferidas por el Superintendente Bancario. Exp. 2495. Anales 1974, Tomo 87, Segundo Semestre, Nos. 443-444, pág. 308). x SFC - Seguros. Enfermedades catastróficas Concepto No. 2003005569-3. Julio 1 de 2003 id_2003005569.htm[31/12/23, 1:10:13 p. m.]