SFC - SOAT. Agotamiento de recursos no interrumpe servicio médico CC. Sala Primera de Revisión. M. P. Jaime Araujo Rentaría. Se idT-1817452

SOAT, AGOTAMIENTO DE RECURSOS NO INTERRUMPE SERVICIO MÉDICO Corte Constitucional. Sala Primera de Revisión. M. P. Jaime Araujo Rentaría. Sentencia T1055 del 28 de octubre de 2008. Expediente T1817452.

Síntesis: Resulta contrario a los derechos constitucionales de la persona que por causas derivadas del agotamiento de los recursos económicos de la póliza SOAT y de los que legalmente están previstos en el FOSYGA para tal efecto (que ascienden a un total de ochocientos salarios mínimos legales diarios vigentes), el accidentado sufra una interrupción en los servicios médicos que requiere como resultado del accidente. Al negarse la IPS demandada a continuar el tratamiento de la demandante por el agotamiento de los ochocientos salarios mínimos, no tuvo en cuenta que, en previsión de estos casos, la Corte ha señalado que la institución debe seguir prestando el servicio requerido y luego exigir el recobro del exceso a la EPS, EPSS o ARP, dependiendo del tipo de afiliación del paciente en el sistema general de seguridad social en salud y de si el accidente se derivó o no de un riesgo profesional.

«(…)

IV. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS

1. Competencia Esta Sala es competente para conocer de el fallos objeto de revisión, en la acción de tutela instaurada por (…) contra la IPS (…), con citación oficiosa de (…), de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política de 1991 y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Problema jurídico En el presente caso la Sala debe establecer si la IPS Clínica (…) o (…) violan el derecho

fundamental a la salud de la señora (…) al no practicar la segunda cirugía de reconstrucción de la pierna de la demandante, amparada en el argumento de que, dado que el origen de la atención de la paciente fue un accidente de tránsito, los recursos de la póliza del SOAT ya se encuentran agotados. Es necesario considerar que (…) alega no tener conocimiento de la situación de la demandante y estar dispuesta, una vez esta se presente y previo agotamiento de los recursos del SOAT, a cubrir las necesidades médicas de la demandante. Para efectos de resolver el problema así planteado, la Sala reiterará la jurisprudencia de esta corporación en relación con la procedencia de la acción de tutela para exigir la prestación de los servicios de salud a las víctimas de un accidente de tránsito con cargo a los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. Acto seguido, abordará el caso concreto.

3. Procedencia de la acción de tutela para exigir la prestación de los servicios de salud a las víctimas de un accidente de tránsito con cargo a los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT). Reiteración de jurisprudencia. 3.1. Esta Corte tiene establecido que es posible reclamar mediante la acción constitucional de tutela, “la atención integral que deben recibir quienes sufren lesiones corporales en accidentes de tránsito, con cargo a los recursos del SOAT previsto por la normatividad vigente”1, en procura de garantizar el derecho fundamental a la salud. 1 Sentencia T-974 de 2007. 3.2. Para efectos de determinar el cubrimiento de los gastos asistenciales generados por un

siniestro, como lo es un accidente de tránsito, la Corte Constitucional señaló unas claras reglas2: “(i) Cuando ocurre un accidente de tránsito, todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados3, desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, lo cual comprende atención de urgencias, hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación4; (ii) las aseguradoras, como administradoras del capital con el cual se cubre los tratamientos médicos, no son las encargadas de prestar el tratamiento médico directamente; (iii) la institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico – quirúrgica; (iv) suministrada la atención médica por una clínica u hospital, éstos están facultados para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT, los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;5 (v) agotada la cuantía para los servicios de atención cubierta por el SOAT y tratándose de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, la institución que ha brindado el

servicio puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, hasta un máximo equivalente 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente6; (vi) superado el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la Empresa Promotora de Salud, la empresa de medicina prepagada o la Administradora de Riesgos Profesionales, en los casos en los que el accidente haya sido calificado como accidente de trabajo, a la que se encuentre afiliada la víctima7, o, eventualmente, al conductor o propietario del vehículo, una vez haya sido declarada su responsabilidad por vía judicial8.” 2 En la Sentencia T-959 de 2005 3 La Superintendencia Nacional de Salud, en la CIRCULAR EXTERNA No. 014 de 1995, mediante la cual se imparten “instrucciones que permitan garantizar el acceso a la atención inicial de urgencias y a la atención de urgencias, así como orientar al sector salud sobre la forma de garantizar la financiación de este tipo de atención”, señaló que la atención “deberá ser integral para el caso de las víctimas de accidente de tránsito, y la remisión a que se refieren los puntos anteriores sólo podrá hacerse si la entidad no cuenta con la capacidad o los recursos para la complejidad del caso”. 4 Estatuto del sistema financiero, artículo 195: “ATENCIÓN DE LAS VICTIMAS. 1. Obligatoriedad. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud

están obligados a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito.” 5 Estatuto del sistema financiero, artículo 193. “ASPECTOS ESPECÍFICOS RELATIVOS A LA PÓLIZA. 1. Coberturas y cuantías. La póliza incluirá las siguientes coberturas: a) Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones con una indemnización máxima de quinientas (500) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.” En el caso de las víctimas de accidentes de tránsito que involucren vehículos no identificados o no asegurados, la cobertura completa está a cargo de la subcuenta Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito del FOSYGA. 6 Ver al respecto el literal A del artículo 34 del Decreto 1283 de 1996, "Por el cual se reglamenta el funcionamiento del fondo de solidaridad y garantía del sistema general de seguridad social en salud". 7 Ib. En la sentencia cuyos apartes han sido trascritos, de las reglas citadas en el acápite anterior, la corporación derivó tres conclusiones sobre el tratamiento legal que se le otorga al régimen del seguro obligatorio de daños corporales causados a personas en accidentes de tránsito, que se encuentra regulado en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, Decreto 663 de abril 2 de 19939. En primer lugar, al tenor del artículo 195 del Decreto en comento, que regula la “ATENCIÓN DE LAS VÍCTIMAS”, existe la obligación de los establecimientos

hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, de prestar atención a las víctimas de esta clase de siniestros “sin poderles exigir prueba de capacidad de pago o cualquier otro requisito”10, so pena de incurrir en las sanciones contenidas en los numerales 2º y 3º11 íbidem, habida cuenta de que “la compañía aseguradora como entidad administradora del capital necesario para respaldar el SOAT, no es la responsable de la prestación directa de ningún servicio médico; su obligación se restringe al pago posterior del costo de la atención que haya sido suministrada a las víctimas de accidentes de tránsito, hasta el monto señalado por la normativa vigente”.12 Como corolario de lo anterior, esa atención obligatoria que beneficia a la persona que resulte lesionada en un accidente de transito debe ser integral, por lo que además de comprender desde la atención inicial de urgencias hasta la rehabilitación final del paciente, conlleva “hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación.” Una vez prestados los servicios asistenciales al paciente, la institución puede reclamar a la compañía que expidió el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT, del vehículo que generó el siniestro el pago de los gastos médicos, hasta por 500 salarios mínimos diarios legales vigentes (artículo 193, numeral 1º literal a) al momento de ocurrir el mismo; ante la subcuenta ECAT (Enfermedades catastróficas y Accidentes de Tránsito)

del Fondo de Solidaridad y Garantías hasta por 300 salarios mínimos diarios legales vigentes, en lo no cubierto por el SOAT; y, finalmente, frente a las sumas faltantes por estos conceptos, luego de agotar los requerimientos anteriores podrá repetir contra la EPS o la empresa de medicina prepagada a la cual se encuentre afiliado el paciente, contra la 8 Ver al respecto la Sentencia T-111 de 2003, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra. 9 Diario Oficial 40.820 de abril 5 de 1993. 10 T-959/05. 11 El artículo 195 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero establece en los citados numerales: “2. Sanciones institucionales para los establecimientos hospitalarios y clínicos y entidades de seguridad y previsión social. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud que incumplan las obligaciones previstas en las disposiciones de los capítulos IV y V de la Parte Sexta del presente Estatuto y sus normas reglamentarias, quedarán sujetos a las siguientes sanciones, según la naturaleza y gravedad de la infracción: a. Multas en cuantía hasta de 300 salarios mínimos legales mensuales vigentes; b. Intervención de las actividades administrativas y técnicas de las entidades que prestan servicios de salud, por un término que no exceda de seis (6) meses; c. Suspensión o pérdida definitiva de la personería jurídica de las entidades privadas que presten servicios de salud, y

d. Suspensión o pérdida de la autorización para prestar servicios de salud.

3. Sanciones personales. Los representantes legales, administradores, funcionarios, empleados y, en general, los responsables del incumplimiento en la atención obligatoria de víctimas en los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, serán sancionados con multas hasta por el equivalente a trescientos (300) salarios mínimos legales diarios vigentes, o, incluso, con la cesación de su vínculo legal y reglamentario o laboral y, en su caso, con la destitución. PARÁGRAFO. La Superintendencia Nacional de Salud será la entidad encargada de imponer las sanciones a que se refiere este numeral.

El Gobierno Nacional, en el reglamento del Decreto 1032 de 1991, establecerá el procedimiento para la aplicación de tales sanciones.” 12 T-959 de 2005 Administradora de Riesgos Profesionales en los eventos de accidente de trabajo, o contra el conductor o propietario del vehículo cuando su responsabilidad haya sido declarada judicialmente.

4. Caso concreto. 4.1 La señora (…) demanda a la IPS Clínica (…) de la ciudad de Cartagena al considerar que esta institución viola su derecho fundamental a la salud. La actora fue víctima de un accidente de tránsito y fue atendida en la mentada clínica. Señala que ésta le ha brindado toda la atención médica que ha requerido, pero que se ha negado a practicarle la segunda cirugía de reconstrucción de su pierna, alegando que están agotados los recursos previstos en el SOAT y en el FOSYGA para la atención de problemas médicos derivados de

accidentes de tránsito. La entidad demandada, en su contestación, señala que ha cumplido con su deber legal, ya que ha brindado atención médica a la paciente hasta el monto de lo autorizado por el SOAT y el FOSYGA, y que ahora corresponde a (…) la atención de la paciente, ya que ésta está afiliada en el régimen subsidiado de seguridad social en salud a dicha entidad. Por su parte, (…), vinculada al trámite de la acción de tutela en sede de revisión, alega que no ha sido informada de la situación de la señora (…) por parte de la IPS (…), y que está dispuesta a asumir lo que sea de su cargo una vez la paciente le sea presentada. 4.2 En el presente caso, la Sala observa con claridad que la IPS (…) desconoció, en relación con la señora (…) las reglas que, con base en las normas legales aplicables, esta Corporación ha decantado en relación con la atención de los pacientes que ingresan a las instituciones médicas por causa de un accidente de tránsito y que se encuentran cobijados por el SOAT. Como quedó expuesto en las consideraciones generales de la presente sentencia, la Corte ha hecho un especial énfasis en señalar que la prestación de los servicios de salud en este tipo de contingencias, debe estar orientada por un principio, que es el de atención integral del paciente. Al referirse a la atención integral en tales eventos, la Corte no ha hecho otra cosa que apuntar a que resulta contrario a los derechos constitucionales de la persona, en especial al derecho a la salud, que por causas derivadas del agotamiento de los recursos económicos de la póliza SOAT y de los que legalmente están previstos en el FOSYGA para tal efecto (que ascienden a un total de ochocientos salarios mínimos legales diarios

vigentes), el accidentado sufra una interrupción en los servicios médicos que requiere como resultado del accidente. De manera que la conducta de la entidad demandada para con la señora (…) merece reproche por parte de esta Sala y debe ser calificada como violatoria del derecho fundamental a la salud de la actora. Al negarse la IPS demandada a continuar el tratamiento de la demandante por el agotamiento de los ochocientos salarios mínimos, no tuvo en cuenta que, en previsión de estos casos, la Corte ha señalado que la institución debe seguir prestando el servicio requerido y luego exigir el recobro del exceso a la EPS, EPSS o ARP, dependiendo del tipo de afiliación del paciente en el sistema general de seguridad social en salud y de si el accidente se derivó o no de un riesgo profesional. En el caso concreto, pues, la IPS (…) se encontraba en el deber constitucional de efectuar todos los procedimientos requeridos por la señora (…) y, una vez agotados los recursos del SOAT y FOSYGA, seguir prestándolos para luego recobrarlos a (…), empresa promotora de salud del régimen subsidiado a la que se encuentra afiliada la demandante. Ahora bien, la Sala observa que en el expediente de tutela no existe copia de una prescripción médica que ordene la cirugía reconstructiva de la paciente. Sin embargo, de igual manera observa que en la contestación de la demanda, la IPS (…) señala: “La atención de la paciente realmente desde su atención en urgencias fue oportuna e integralmente atendida (sic.), continuando con evoluciones periódicas por consulta externa de parte del especialista traumatólogo que determinó la necesidad de una segunda intervención quirúrgica…”

Así las cosas, esta Sala tiene por cierto que existe la prescripción médica en tal sentido y, por ende, con fundamento en las consideraciones anteriores, en este caso revocará el fallo que revisa, concederá el amparo reclamado por la actora y ordenará que la IPS (…) en el término de los diez (10) días siguientes a la notificación de la presente sentencia, le practique a la señora (…) la cirugía que requiere, de acuerdo con el concepto del especialista traumatólogo que la atiende. De igual manera dispondrá que la IPS (…) podrá recobrar de (…) en relación con la práctica de la cirugía a la demandante, aquellos montos que excedan los recursos provenientes del SOAT y de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del FOSYGA, esto es 800 salarios mínimos diarios legales vigentes

V. DECISIÓN La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en el nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE: Primero.- LEVANTAR la suspensión de términos decretada en el presente proceso mediante auto de catorce (14) de mayo de 2008

Segundo.- REVOCAR el fallo único de instancia dictado el veintidós (22) de agosto de 2007 por el Juzgado 7 Penal Municipal de Cartagena negando el amparo en la acción de tutela interpuesta por (…) contra la IPS (…), con citación oficiosa de (…) En su lugar, CONCEDER a la demandante el amparo de su derecho fundamental a la salud. Tercero.- En consecuencia, ORDENAR a la IPS (…) que, en el término de los diez (10)

días siguientes a la notificación de la presente sentencia, le practique a la señora (…) la cirugía que requiere, de acuerdo con el concepto del especialista traumatólogo que la atiende. Cuarto.- AUTORIZAR a la IPS (…) el recobro de aquellos montos que excedan los recursos económicos provenientes del SOAT y de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del FOSYGA, esto es 800 salarios mínimos diarios legales vigentes, a (…) por causa de la práctica de la cirugía a la señora (…). Quinto.- LÍBRESE, por Secretaría, la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. (…).»