SFC - SOAT. Prestación de servicios médicos en accidente de tránsito Concepto 2019135976-001 del 14 de noviembre de 2019 id2019135976

SOAT, PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO Concepto 2019135976-001 del 14 de noviembre de 2019

Sìntesis: Los servicios de salud a la víctima por accidentes de tránsito deben ser suministrados por un prestador de servicios de salud habilitado e inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) a través de la entidad territorial competente en la jurisdicción en donde el prestador se encuentre habilitado. Cuando el prestador de servicios de salud no cuente con el grado de complejidad del servicio para asistir a la víctima debe remitirla siguiendo los procedimientos de referencia y contrarreferencia a la Institución Prestadora de Servicios de Salud más cercana y habilitada para prestar el servicio que se requiera. «(…) comunicación mediante el cual solicita concepto respecto del “…código de referencia que da el sistema integrado SICO para la atención de pacientes en las diferentes clínicas de Cali y a la documentación exigida para el pago de los traslados primarios básicos en accidentes de tránsito…”, teniendo en cuenta que varias aseguradoras están evadiendo el pago de los traslados de los pacientes por no tener este código. Sobre el particular, resultan procedentes las siguientes consideraciones, no sin antes advertir que por vía de la formulación de consultas esta Superintendencia profiere conceptos de carácter general y abstracto en relación con las materias propias de su competencia. Por tanto, a través de los mismos no puede dirimir conflictos surgidos entre los particulares y las compañías de seguros sometidas a su inspección y vigilancia.

Consideraciones:

1. Normatividad aplicable al SOAT. 1.1. El Gobierno Nacional, teniendo en cuenta las facultades previstas en el numeral 5° del artículo 193 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, expidió el Decreto 056 del 14 de enero de 2015, incorporado en su totalidad en el Decreto 780 de 2016 por medio del cual se expidió el “Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social” y en la Parte 6, Título I, Capitulo 4, Arts. 2.6.1.4.1. A 2.6.1.4.4.5., se encuentran las normas relacionadas con las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito y otras disposiciones. 1.2. El Ministerio de Salud y Protección Social emitió la Resolución 16451 de 2016, publicada en el Diario Oficial No. 49.863 del 4 de mayo de 2016, mediante la cual derogó la Resolución 1915 de 2008 y sus modificaciones (Resoluciones números 3251 de 2008, 4475 y 5161 de 2011 y 1136 de 2012). En tal sentido, es del caso indicar que, de acuerdo con la nueva normatividad las aseguradoras autorizadas para expedir 1 Resolución 1645 de 2016: “Por la cual se establece el procedimiento para el trámite de las reclamaciones, con cargo a la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito — ECAT del Fondo de Solidaridad y Garantía — FOSYGA, o quien haga sus veces, y se dictan otras disposiciones.”

El Inciso Segundo del Considerando de la Resolución 1645 del 4 mayo de 2016, dispuso: “…Que con esa finalidad, se expidió el Decreto número 056 de 2015, por medio del cual se establecieron las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), por parte de la Subcuenta ECAT del Fosyga y de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT;” (Negrilla ajena) el SOAT deberán observar las indicaciones contenidas allí a partir de la fecha de entrada en vigencia de dicha Resolución, así: “…ARTÍCULO 2o. ÁMBITO DE APLICACIÓN. El presente acto administrativo aplica a las personas naturales y jurídicas legitimadas para reclamar ante la Subcuenta ECAT del Fosyga, o quien haga sus veces, el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos previstos en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993. Así mismo, aplica a las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT, cuando así lo señale el presente acto.” (Negrilla ajena). 1.3. El Ministerio de Salud y Protección Social mediante Nota Externa emitió el Memorando 201733200110423 del 5 de mayo de 2017 en desarrollo de la Resolución 1645 de 2016 por medio del cual

adoptó en el anexo técnico los formularios que se deben utilizar para la presentación de las reclamaciones ante las entidades aseguradoras autorizadas para expedir el Seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito – SOAT, exigibles a partir del 1° de junio de 2017.

2. Servicios de Salud 2.1. El “Artículo 2.6.1.4.2.1. Servicios de salud” del citado Decreto 780 de 2016, se refiere a los servicios de salud, en los siguientes términos: “…Para efectos del presente decreto, los servicios de salud otorgados a las víctimas de accidente de tránsito, de eventos catastróficos de origen natural, de eventos terroristas o de los eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, son los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, suministrados a la víctima por un prestador de servicios de salud habilitado, destinados a lograr su estabilización, tratamiento y la rehabilitación de sus secuelas y de las patologías generadas como consecuencia de los mencionados eventos, así como el tratamiento de las complicaciones resultantes de dichos eventos a las patologías que esta traía.

Los servicios de salud que deben ser brindados a las víctimas de que trata el presente decreto comprenden:

1. Atención inicial de urgencias y atención de urgencias.

2. Atenciones ambulatorias intramurales.

3. Atenciones con internación.

4. Suministro de dispositivos médicos, material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis.

5. Suministro de medicamentos.

6. Tratamientos y procedimientos quirúrgicos.

7. Traslado asistencial de pacientes.

8. Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico.

9. Rehabilitación física.

10. Rehabilitación mental.

El traslado asistencial de pacientes entre las distintas instituciones prestadoras de servicios de salud, se pagará con cargo a los recursos del SOAT o de la Subcuenta ECAT del Fosyga, al valor establecido por el Gobierno nacional. Hasta tanto se expida la reglamentación correspondiente, se pagará a la tarifa institucional del Prestador de Servicios de Salud. Parágrafo 1°. El prestador de servicios de salud debe estar inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), a través de la respectiva entidad territorial en donde se encuentra habilitado y presta los servicios. Parágrafo 2°. Todo servicio de salud deberá ser atendido por prestadores de servicios de salud habilitados por la autoridad competente, en el lugar en que se preste el servicio y sólo podrá prestarse en la jurisdicción en la que se encuentre habilitado por el ente territorial competente. Parágrafo 3°. Cuando la institución prestadora de servicios de salud no cuente con el grado de complejidad del servicio requerido por la víctima, deberá remitirla a través de los procedimientos de referencia y contrarreferencia, a la Institución Prestadora de Servicios de Salud más cercana y habilitada para prestar el servicio requerido”. (Negrilla fuera de texto). De acuerdo con la norma transcrita, se observa que los servicios de salud a la víctima por accidentes de tránsito deberán ser suministrados por un prestador de servicios de salud habilitado, el cual debe estar

inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), a través de la respectiva entidad territorial en donde se encuentra habilitado para prestar los servicios, los cuales sólo podrán prestarse en la jurisdicción en la que se encuentre habilitado por el ente territorial competente. Así mismo, la norma señala que cuando la institución prestadora de servicios de salud no cuente con el grado de complejidad del servicio que requiera la víctima, ésta deberá remitirla a través de los procedimientos de referencia y contrarreferencia a la Institución Prestadora de Servicios de Salud más cercana y habilitada para prestar el servicio que se requiera. 2.2. De otra parte, el artículo 2.6.1.4.2.20 de la misma normatividad relaciona los documentos que se exigen para presentar la solicitud de pago de los servicios de salud y los artículos 2.6.1.4.3.5. y 2.6.1.4.3.6 refieren al contenido de la epicrisis y al contenido del resumen clínico de atención respectivamente, esto es, los datos que se deben consignar en cada uno de éstos. Así mismo, el artículo 6° de la Resolución 1645 de 2016, respecto de la prueba de la prestación de los servicios de salud, dispuso: “(…)”

1. Epicrisis, cuando se trate de servicios de urgencia con observación, hospitalización y/o procedimientos quirúrgicos. En todo caso deben observarse los contenidos mínimos previstos en el artículo 31 del Decreto número 56 de 2015.

2. Descripción quirúrgica, cuando se realice un procedimiento quirúrgico.

3. Resumen de atención cuando no sea obligatorio el diligenciamiento de la epicrisis. Serán válidos como

resumen de atención, uno o varios de los siguientes documentos: la hoja de traslado, la hoja de evolución, la hoja de referencia y contrarreferencia, la hoja de administración de medicamentos, la hoja de atención de urgencias, la historia clínica, registro de anestesia, la fórmula médica y el soporte de lectura o interpretación de paraclínicos, siempre y cuando de ellos se establezca la prestación del servicio o la entrega de la tecnología en salud reclamados, según corresponda, y el nexo causal con el evento que genera la atención.

4. Factura de venta o documento equivalente del reclamante y certificación de pago de quien prestó el servicio, cuando el mismo ha sido prestado a través de un tercero…”

3. Gastos de transporte del traslado de la víctima al centro asistencial. 3.1. El artículo 2.6.1.4.3.3. del Decreto 780 de 2016 (antes artículo 29 del Decreto 056 de 2015) dispuso cuales son los requisitos que se deben cumplir con el fin de acceder al pago de los gastos de transporte, así: “…Documentos exigidos para presentar la solicitud de pago de la indemnización por gastos de transporte al centro asistencial. Para radicar la solicitud de indemnización de que trata el artículo 2.6.1.4.2.152 del presente decreto, los reclamantes deberán radicar ante la aseguradora “(…)”, los siguientes documentos:

1. Formulario que para el efecto adopte la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social Ministerio de Salud y Protección Social debidamente diligenciado. Dicho formulario deberá estar suscrito por la persona designada por la institución prestadora de servicios de salud, para el trámite de admisiones.

2. Copia de la cédula de ciudadanía del reclamante.

3. Cuando el transporte haya sido prestado por una ambulancia, copia de la factura.” 3.2. Así mismo, literal D. del artículo 17 de la Resolución 1645 de 2016 regula los aspectos mínimos de verificación de la reclamación para el pago de la indemnización por gastos de transporte desde el sitio de ocurrencia del evento al primer sitio de atención, y en tal sentido expresa: “…1. Que el formulario que adopte para el efecto este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social esté completa y correctamente diligenciado de acuerdo al instructivo correspondiente.

“(…)”

5. Que en la factura de venta o documento equivalente generado por el reclamante, se identifique la víctima y los procedimientos o tecnologías en salud reclamadas.

“(…)”

7. Que el valor del ítem facturado y reclamado se encuentra liquidado conforme a las tarifas, precios y valores señalados en la normativa vigente.

8. Que los valores reclamados no han sido reconocidos o pagados por el FOSYGA o por otra Entidad, en los términos del Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya. 2 Decreto 780 de 2016: “…Artículo 2.6.1.4.2.15. Gastos de transporte. Es el valor a reconocer a la persona natural o jurídica que demuestre haber incurrido en gastos de transporte y movilización de la víctima, desde el sitio de la ocurrencia del accidente de tránsito, del evento catastrófico de origen natural, del evento terrorista o de otro evento aprobado, hasta la institución prestadora de servicios de salud pública o privada

a donde aquella sea trasladada. El valor de la indemnización por gasto de transporte no incluye el transporte de la víctima entre distintas instituciones prestadoras de servicios de salud.”

9. Que la condición de víctima se encuentre acreditada según lo establecido en el Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y en la presente resolución.

10. Que el reclamante corresponda a quien realizó el traslado de la víctima. Si la entidad reclamante es una IPS, se verificará que la misma tenga habilitado el servicio de transporte asistencial para la fecha de prestación del servicio.

11. Que los servicios de transporte se prestaron a la víctima por la cual se reclama.

12. Que los servicios de transporte se encuentran soportados en los documentos previstos en el Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y en la presente resolución.

13. Que la información presentada por el reclamante sea consistente…” “Negrilla fuera de texto).

4. Formularios que se deben diligenciar para presentar la reclamación.

El numeral I del Anexo Técnico a la Nota Externa 201733200110423 del 5 de mayo de 2017 emitido por el Ministerio de Salud y Protección Social relacionado con los requisitos comunes para el diligenciamiento de los formularios para presentar la reclamación del pago de la indemnización con cargo a los diferentes amparos del SOAT, dispuso: “…Los formularios adoptados con el presente documento deberán diligenciarse de acuerdo con los criterios que se enuncian a continuación: Los formularios FURIPS (formulario único de reclamación de las instituciones prestadoras de servicios de salud por servicios prestados a víctimas de eventos catastróficos y accidentes de tránsito), FURPEN

(formulario único de reclamación de indemnizaciones por accidentes de tránsito y eventos catastróficos) y FURTRAN (formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de víctimas)” (Negrilla ajena al texto) Así mismo, es del caso indicar que en el numeral 3.1. del Anexo Técnico en cita, en el instructivo para el diligenciamiento del Formulario para la reclamación de los gastos de traslado de la víctima previamente se expresa: “…Instructivo de diligenciamiento del FURTRAN Nota: Este formato aplica para la presentación de reclamaciones por las empresas de transporte especial debidamente habilitadas o personas naturales que hayan prestado el servicio de transporte de las víctimas de Eventos Catastrófico o Accidentes de Tránsito.” (Negrilla ajena)

5. Finalmente y en atención a los términos de su consulta, me permito informarle que el Ministerio de Salud mediante Resolución 926 de 2017 reglamentó el desarrollo y operación del Sistema de Emergencias Médicas SEM (Sistema de Emergencias Médicas) en Colombia, con el fin de articular las diferentes normas que tienen que ver con la materia y garantizar una respuesta oportuna y efectiva a las situaciones de urgencia que se presente en todo el territorio nacional.

En efecto, el parágrafo 1 del artículo 14 de la citada Resolución establece que los pacientes atendidos por el SEM, deberán ser trasladados a la institución apropiada y con la oportunidad requerida según las condiciones de salud de la persona, acorde con el direccionamiento del CRUE (Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres). Así mismo, en el parágrafo 2 de la misma disposición establece que “El -CRUE asignará un código de

registro al servicio de atención prehospitalaria o de transporte asistencial designado para realizar la atención. El registro, además de un número consecutivo, deberá incluir la identificación del paciente, la hora de recepción y despacho, la identificación del vehículo despachado, la hora de llegada a la escena, el lugar donde se solicitó trasladar el paciente y la hora de recepción por parte de la institución hospitalaria. Para tal efecto el prestador deberá proporcionar la información en forma inmediata al terminar el servicio”. De acuerdo con lo anterior, resulta obligatorio para todas las ambulancias de la ciudad de Cali portar el código de registro. Teniendo en cuenta su manifestación de inconformidad con la situación presentada con varias aseguradoras, a fin de analizar los casos particulares sobre ese asunto, le sugerimos interponer la queja o quejas que considere pertinentes ante esta Entidad a fin de adelantar las actuaciones administrativas a que haya lugar, para cuyo efecto es necesario que se atiendan los requisitos que a continuación se señalan, contenidos en la Parte 1 Título IV Capítulo II de la Circular Básica Jurídica 029 de 2014, aplicable por remisión expresa del numeral 8.2 de la misma disposición: “1. La designación de la autoridad a la que se dirige.

2. Los nombres y apellidos completos del solicitante y de su representante y/o apoderado, si es el caso, con indicación del documento de identidad y de la dirección donde reciba correspondencia. El peticionario puede agregar el número de fax o la dirección electrónica.

3. Cuando el peticionario sea una persona privada que deba estar inscrita en el registro mercantil debe indicar su dirección electrónica.

4. El objeto de la petición.

5. Las razones en las que fundamenta su petición.

6. La relación de los requisitos exigidos por la ley y de los documentos que se desee presentar para iniciar el trámite.

7. La firma del peticionario cuando fuere el caso.

Para las peticiones formuladas por correo electrónico se aplica lo dispuesto en el art. 7 de la Ley 527 de 1999”. (…).»