SUPERSALUD - Concepto 0013996de 2015

CONCEPTO 13996 DE 2015

(enero - marzo) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Referencia:

SOLICITUD DE CONCEPTO JURIDICO SOBRE

CAMBIO DE ORDENES MEDICAS

Referenciado: 1-2014-126770

En lo relacionado con su solicitud, le informo amablemente que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta a la consulta, en términos generales y abstractos, como se expone a continuación:

1. De la Solicitud de Concepto Jurídico: La Superintendencia Nacional de Salud, entiende que el objeto de su consulta es establecer qué puede hacer usted frente a los cambios de órdenes médicas efectuadas por diferentes médicos tratantes que han sido asignados por una E.P.S.

2. El Marco Normativo y Conclusión En atención a su solicitud, nos permitimos informarle que los pacientes y usuarios del sistema general de seguridad social en salud cuentan con una serie de derechos y garantías tanto legales como constitucionales, que les permiten acceder a una prestación del servicio de salud en condiciones de calidad y eficiencia.

Es importante señalar que el propósito fundamental del sistema es el aseguramiento, mediante el cual las E.P.S. cumplen el papel de articuladores en materia de salud entre la población y los prestadores, y entre el financiamiento y la prestación, ya que es el conducto de canalización de los recursos y administrador de los servicios de salud. Bajo este entendimiento la Ley 100

de 1993 estableció que los afiliados al sistema de salud tienen derecho a las prestaciones asistenciales que traducen en la prestación de los servicios médicos a los cuales se puede acceder mediante urgencias o a través de la solicitud de citas médicas.

A. En cuanto a la cita médica: De conformidad con lo dispuesto en los artículos 123 y 124 del Decreto Ley 019 de 2012, el Ministerio de Salud y Protección Social, en su calidad de ente regulador del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por medio de la Resolución 1552 de 2013 dispuso en su artículo 1 que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), de ambos regímenes, directamente o a través de la red de prestadores, deben tener agendas abiertas para la asignación de citas de medicina especializada la totalidad de días hábiles del año.

Así mismo, señaló que una vez recibida la solicitud para una cita de medicina especializada, lasentidades en comento deberán informar al usuario la fecha de su asignación, aclarando que en ningún momento les está permitido negarse a recibir la solicitud y a fijar la fecha de la consulta requerida. En aquellos casos en que la cita por medicina especializada requiera autorización previa por parte de la Entidad Promotora de Salud), ésta deberá dar respuesta sin exceder los cinco (5) días hábiles, contados a partir de la solicitud. Establece el artículo 5 de la Resolución 1552 de 2013 que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), de ambos regímenes y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), incluirán en su

Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad: i) El análisis periódico de la información generada con aplicación de lo dispuesto en la presente resolución, ii) El análisis periódico de la pertinencia de la remisión a consulta especializada y iii) El análisis periódico de la contra-remisión oportuna al médico general, para proceder a adecuar su red y optimizar la oportunidad de la consulta médica especializada. Esta información podrá ser solicitada a los prestadores de servicios de salud en cualquier momento tanto por el Ministerio de Salud y Protección Social, como por la Superintendencia Nacional de Salud.

B. En cuanto al diagnóstico médico: Si bien la posibilidad de solicitar un segundo diagnóstico médico no está reglamentada expresamente en las leyes en materia de salud, consideramos que tácitamente, dicha posibilidad hace parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud toda vez que es una garantía para la prestación adecuada de los servicios de la cual son responsables las E.P.S. teniendo en cuenta que las mismas pueden recibir peticiones de los usuarios y proceder conforme a su competencia.

Lo anterior se desprende en primer lugar la finalidad contemplada en el artículo 177 de la ley 100 de 1993 en los siguientes términos. Artículo 177 . "Definición. Las entidades promotoras de salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del fondo de solidaridad y garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la

presente ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capitación al fondo de solidaridad y garantía, de que trata el título III de la presente ley." Ahora bien, debe tenerse en cuenta que el Ministerio de Salud y Protección Social, mediante Resolución 4343 de 2012, unificó los lineamientos de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente en el sistema de seguridad social en salud que deben tenerse en cuenta tanto por los prestadores del servicio como por los usuarios.La mencionada norma establece en su artículo 4 o el contenido mínimo que debe tener la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente, dentro del cual, en el capítulo de derechos del afiliado y del paciente, se señala lo siguiente: "Elegir libremente el asegurador, el médico y en general los profesionales de la salud, como también a las instituciones de salud que le presten la atención requerida dentro de la oferta disponible. Los cambios en la oferta de prestadores por parte de las entidades promotoras de salud no podrán disminuir la calidad o afectar la continuidad en la provisión del servicio y deberán contemplar mecanismos de transición para evitar una afectación de la salud del usuario. Dicho cambio no podrá eliminar alternativas reales de escogencia donde haya disponibilidad. Las eventuales limitaciones deben ser racionales y proporcionadas." ... "Recibir una segunda opinión por parte de un profesional de la salud en caso de duda" (El subrayado es nuestro) En consecuencia, resulta claro que la posibilidad de solicitar un segundo diagnostico en caso de duda frente al tratamiento médico o los medicamentos formulados es un derecho de todos los Afiliados y pacientes.- Al respecto ha manifestado la Corte Constitucional, enfáticamente mediante sentencia T168 de 2013 que:

duda frente al tratamiento médico o los medicamentos formulados es un derecho de todos los Afiliados y pacientes.- Al respecto ha manifestado la Corte Constitucional, enfáticamente mediante sentencia T168 de 2013 que: "La jurisprudencia de esta corporación también ha establecido, por regla general, que el criterio del médico tratante al diagnosticar, al igual que respecto de los procedimientos y medicamentos que considere del caso prescribir, se presume pertinente, idóneo y atinado, siendo los profesionales de la medicina, más aún los especialistas, quienes tienen el conocimiento científico necesario para asumir tales conceptos y decisiones, sin embargo que puede desdeñarse la manifestación del paciente, que al ser quien padece la afección y percibe los síntomas, puede contribuir a determinar si las aplicaciones médicas están bien encaminadas hacia el alivio esperado. En esa medida, este tribunal ha señalado que cuando el estado del paciente revela que el tratamiento prescrito por el médico encargado no ha sido efectivo para mitigar la enfermedad, aquél " tiene derecho a buscar una segunda opinión médica y a que la institución que lo ha venido tratando, le suministre a este otro médico, todos los elementos de juicio que a la fecha se hayan recaudado" (no está en negrilla en el texto original). En esa misma línea, también se expresó que " si eventualmente el paciente no está conforme con el dictamen dado, es preciso que tenga la oportunidad de acceder a una segunda opinión médica proveniente del cuerpo profesional de la EPS a la cual se encuentre adscrito. Esto se justifica en desarrollo del principio de dignidad humana ligado al goce del derecho a la salud, que indica que el

paciente tiene el derecho de tener un mínimo de certeza respecto a que su diagnóstico es verdadero y que, por tanto, el tratamiento al cual será sometido es el adecuado" (no está en negrilla en el texto original). La solicitud de una nueva apreciación profesional, que tiene que estar apoyada en razones suficientesque la justifiquen, resulta válida en cuanto busque atender una necesidad real, normalmente relacionada con la ninguna o escasa mejoría o progreso logrado con los servicios médicos recibidos, así como con la gravedad y magnitud de los riesgos inherentes a la enfermedad padecida, necesidad que, como ya se anotó, la jurisprudencia ha entendido ligada a la dignidad humana. No basta entonces la mera disconformidad o insatisfacción del paciente o de su familia, pero si existe una razonable justificación específica, hay lugar a reconocer el derecho al segundo diagnóstico y a la atención subsiguiente por otro u otros facultativos adscritos, de igual especialidad, de tal modo que se genere mayor certeza y tranquilidad en cuanto a la recuperación anhelada. Por otro lado, reiteradamente este tribunal ha expuesto que la salud, como derecho fundamental que es, debe garantizarse por las empresas prestadoras, de manera integral, expedita y eficiente, para que la atención sea oportuna e idónea, sin imponer trámites administrativos que entorpezcan y retrasen la atención. En ese entendido, las solicitudes de servicios de salud, incluida la segunda opinión médica cuando haya lugar a ella, deben ser despachadas con celeridad y buen juicio, bajo fundamentos estrictamente

científicos y no por motivos o restricciones administrativas o presupuestales, so pena de conculcar culpablemente los derechos fundamentales a la dignidad humana, a la salud y, eventualmente, a la vida misma."

C. Se Concluye: De conformidad con lo previamente señalado y siendo la salud un derecho fundamental, todo paciente y afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene derecho: i) A elegir libremente el asegurador; ii) A elegir libremente al médico y en general los profesionales de la salud de acuerdo con la oferta de la respectiva E.P.S. y; iii) solicitar cuando lo estime cita médica para conocer el concepto médico o acceder al tratamiento de salud al que haya lugar.

Así mismo le asiste derecho al paciente o afiliado de: i) solicitar una segunda opinión por parte de un profesional de la salud en caso de duda, ello mediante la respectiva solicitud a la E.P.S. a la cual se encuentre afiliado. Sin embargo de conformidad con la interpretación constitucional antes transcrita, dicha solicitud de una segunda opinión médica debe ser razonada y atender a una necesidad real del paciente, como en el caso de no evidenciarse ninguna mejoría o la misma sea escasa, igualmente procederá de conformidad con la gravedad y magnitud de los riesgos inherentes a la enfermedad padecida, ante lo cual las E.P.S. no podrán rechazar las solicitudes negando así los derechos del paciente. Desde este panorama la paciente o afiliada cuenta con la posibilidad de solicitar ante la E.P.S. lo

siguiente: i). Una nueva cita médica.ii). Elegir un médico tratante dentro de la oferta de la respectiva E.P.S. iii). Una segunda opinión médica, motivando o explicando razonablemente las inconformidades o manifestando la poca o escasa mejoría del paciente. El incumplimiento por parte de las E.P.S. ante sus obligaciones, acarreará las sanciones de Ley. Por lo anterior, se dará traslado de la solicitud por usted interpuesta a la Delegada Para La Protección al Usuario de esta Superintendencia para los fines de vigilancia en lo que le competa de conformidad con el artículo 21 del Decreto 2462 de 2013. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. Cordialmente,

LINA QUIROGA VERGARA

Asesora Encargada De Las Funciones De La Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)