SUPERSALUD - Concepto 0015064de 2019

CONCEPTO 15064 DE 2019

(febrero) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Asunto: CONCEPTO - REEMBOLSO GASTOS EN QUE INCURRAN LOS BENEFICIARIOS

Radicado: 2-2019-15064

Consulta “La consulta por usted elevada se centra en establecer si conforme a los antecedentes expuestos en su comunicación es posible solicitar el reembolso de los gastos en que tuvo que incurrir para el implante de marcapasos de un beneficiario por demora en la autorización. […] ” Marco normativo y conclusiones La obligación por parte de las Entidades Promotoras de Salud de reembolsar a sus afiliados los gastos en que estos hubieran tenido que incurrir por concepto de salud se encuentra regulada en el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 proferida por el entonces Ministerio de Salud hoy Ministerio de Salud y Protección Social, en donde han sido precisados los eventos concretos en los que opera el reembolso, así como el trámite para su obtención, así: “ARTICULO 14 . RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada

de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.” (Subrayado fuera de texto) En ese orden de ideas, las Entidades Promotoras de Salud se encuentran obligadas por mandato legal a reconocer a sus afiliados los gastos que los mismos hubiesen tenido que asumir en los siguientes eventos: Tratándose de atención inicial de urgencias cuando el afiliado sea atendido en una IPS que no tengacontrato con la EPS a la cual esté inscrito. Cuando haya sido autorizada en forma expresa por parte de la respectiva Entidad Promotora de Salud, la prestación de atenciones específicas. iii. En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud en el cubrimiento de las obligaciones para con sus usuarios. Una vez se determine la ocurrencia de cualquiera de las situaciones antes expuestas, el afiliado está

facultado para solicitar a su correspondiente Entidad Promotora de Salud el reembolso a que haya lugar. Para el efecto, la solicitud de reembolso deberá ser presentada dentro de los quince (15) días siguientes al alta del paciente, debiéndose adjuntar a la misma como soportes documentales los originales de las facturas, la certificación emitida por un médico sobre la ocurrencia del hecho y de sus características, así como una copia de la historia clínica del paciente. Luego de recibida la respectiva solicitud, la Entidad Promotora de Salud cuenta con un término de treinta (30) días, contados estos a partir del día siguiente a la recepción de la solicitud del afiliado. El reconocimiento económico que efectúe la Entidad Promotora de Salud se hará conforme a las tarifas que para ese efecto tenga establecidas el Ministerio de Salud y Protección Social para el sector público. Ahora bien, en este contexto resulta procedente señalar que la sentencia T-650 de 2011 MP. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, al referirse al tema objeto de consulta, indicó lo siguiente: “[…] de acuerdo con la Resolución 5261 de 1994, la cual define el reconocimiento de reembolsos a cargo de las entidades promotoras de salud, señaló: “[…] 2.1. CASO CONCRETO La Señora […] interpuso la presente acción, puesto que estimó vulnerado su derecho a recibir una atención médica de alto nivel y responsable, esto, como consecuencia de la negativa por parte de […] E.P.S de reconocer el reembolso del dinero que asumió de manera directa, para sufragar su

traslado […], los tiquetes de su acompañante y de la enfermera que la asistió durante el viaje y sus honorarios, así mismo, el costo del examen llamado TAC que fue ordenado por su médico tratante. La entidad accionada, por su parte, alegó que no había lugar a reconocer el reembolso solicitado, debido a que la accionante presentó la solicitud de reembolso de manera extemporánea, toda vez que, de acuerdo con la Resolución 5261 de 1994, la cual define el reconocimiento de reembolsos a cargo de las entidades promotoras de salud, señala que “… la solicitud de reembolso deberá hacerse dentro de los quince (15) días siguientes al alta del paciente…”. Vistas las circunstancias fácticas del asunto bajo examen, esta Sala encuentra necesario efectuar las siguientes precisiones: 2.4.1 En primer lugar, debe señalarse que por “urgencia”, de acuerdo con el artículo 9 de laResolución 5261 de 1994, debe entenderse “(…) la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras.” La atención inicial de urgencias, entendida como “la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia, de acuerdo con lo establecido en el artículo 168

de la Ley 100 de 1993, debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas. El costo de dichos servicios, siguiendo la norma en cita, debe ser asumido por la Entidad Promotora de Salud a la cual esté afiliado el usuario, salvo en los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales o en otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, ya que en estos supuestos el llamado a sufragar dichos costos es el Fondo de Solidaridad y Garantía. En el mismo sentido, el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, establece algunas reglas específicas en materia de reconocimiento de reembolsos a los afiliados que han tenido que asumir costos por atención de urgencias. Es claro que la atención inicial de urgencias constituye una prestación cierta, que se encuentra expresamente consagrada en el Plan Obligatorio de Salud como un derecho que le asiste a todos los beneficiarios de dicho plan. Pero además, ello implica la efectividad del derecho a la salud como derecho fundamental. En ese orden de ideas debe recordarse que, según lo establecido en la Sentencia T-594 /07, el derecho fundamental a la salud en relación con las prestaciones establecidos en el P.O.S., tiene dos dimensiones: (i) en primer término, la prestación efectiva, real y oportuna del servicio médico incluido en el P.O.S. y, (ii) en segundo lugar, la asunción total de los costos del servicio, por cuenta

de las entidades que tienen a su cargo la prestación de los mismos. En este sentido y aplicado lo anterior al caso que nos ocupa, es evidente que a pesar de que la actora contó con la prestación material del servicio cuando requirió la atención, una de las dimensiones del derecho fundamental a la salud no se vio satisfecha, toda vez que la entidad encargada de asumir los gastos que se generaron por la prestación del mismo, esto es, […] EPS, omitió el cumplimiento de su obligación y trasladó al paciente la carga de asumir este costo de manera directa, actuación que comporta una violación del derecho fundamental a la salud del accionante. Adicionalmente, la vulneración de los derechos de la accionante se torna más gravosa por cuanto la entidad accionada negó el reconocimiento de dicha prestación con fundamento en el incumplimiento de un requisito meramente formal, como es la extemporaneidad de la reclamación, esto es, vencido el término establecido en el artículo 14 de la resolución 5261 de 1994, según la cual “… la solicitud de reembolso deberá hacerse dentro de los quince (15) días siguientes al alta del paciente…”. De este modo, se resolverá de acuerdo a lo establecido en la sentencia T-594 de 2007, en donde se manifiesta que el plazo para efectuar la reclamación establecido en la Resolución referida, no puede entenderse de ningún modo como un término prescriptivo de la obligación que tiene Coomeva de reconocer a sus usuarios el reembolso de los dineros que le corresponda asumir a la E.P.S. por

expresa disposición del régimen de seguridad social en salud. En efecto, el plazo correspondesimplemente al término con el que cuentan los afiliados para adelantar el trámite administrativo de su solicitud ante la entidad, razón por la cual el cumplimiento del mismo, no puede tener como consecuencia la pérdida del derecho del usuario a obtener el reembolso, ni la exoneración de la entidad de cumplir con las obligaciones que le concurren. De esta manera, teniendo en cuenta que la cobertura económica del servicio P.O.S que aquí se solicita hace parte de la dimensión fundamental del derecho a la salud, […] EPS tiene la obligación de reembolsarle a la actora los gastos en los que incurrió para cubrir su traslado a […], y su negativa ante el requerimiento constituye un desconocimiento del manual de procedimientos e intervenciones del P.O.S., por lo que se concreta la vulneración del derecho fundamental a la salud […].” Consideración Jurídica 2.4 Finalmente, y teniendo en cuenta que la situación expuesta en su comunicación concierne a un asunto relacionado con el reconocimiento de los gastos en que ha incurrido el beneficiario por la prestación de servicios de salud a cargo de su Entidad Promotora de Salud, debe señalarse que en atención a lo dispuesto en el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019 “Por la cual se adicionan y modifican algunos artículos de las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, y se dictan otras disposiciones”, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud en atención a las funciones Jurisdiccionales que esos artículos le otorgan, conocer y fallar en derecho sobre tales asuntos, así: “[…] Artículo 6 . Modifíquese el artículo 41 de la ley 1122 de 2007, el cual quedará así:

Artículo 41. FUNCIÓN JURISDICCIONAL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL

“[…] Artículo 6 . Modifíquese el artículo 41 de la ley 1122 de 2007, el cual quedará así: Artículo 41. FUNCIÓN JURISDICCIONAL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, y con las facultades propias de un juez en los siguientes asuntos: Cobertura de los servicios, tecnologías en salud o procedimientos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (plan obligatorio de salud), cuando su negativa por parte de las Entidades Promotoras de Salud o entidades que se les asimilen ponga en riesgo o amenace la salud del usuario, consultando la Constitución Política y las normas que regulen la materia. Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado en los siguientes casos: Por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) que no tenga contrato con la respectiva Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen. Cuando el usuario haya sido expresamente autorizado por la Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen para una atención específica. En los eventos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud o entidades que se le asimilen para cubrir las obligaciones para con sus

usuarios.[…] La función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud se desarrollará mediante un procedimiento sumario, con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción. La demanda debe ser dirigida a la Superintendencia Nacional de Salud, debe expresar con la mayor claridad las circunstancias de tiempo, modo y lugar; la pretensión, el derecho que se considere violado, así como el nombre y dirección de notificación del demandante y debe adjuntar los documentos que soporten los hechos. La demanda podrá ser presentada sin ninguna formalidad o autenticación; por memorial, u otro medio de comunicación escrito. No será necesario actuar por medio de apoderado, esto sin perjuicio de las normas vigentes para la representación y el derecho de postulación. En el trámite del procedimiento jurisdiccional prevalecerá la informalidad. La Superintendencia Nacional de Salud emitirá sentencia dentro de los siguientes términos: Dentro de los 20 días siguientes a la radicación de la demanda en los asuntos de competencia contenidos en los literales a), c), d) y e) del presente artículo. Dentro de los 60 días siguientes a la radicación de la demanda en el asunto contenido en el literal b) del presente artículo. Dentro de los 120 días siguientes a la radicación de la demanda en el asunto contenido en el literal f) del presente artículo. Parágrafo 1. Las providencias emitidas dentro del proceso jurisdiccional se notificarán por el medio

más ágil y efectivo. La sentencia podrá ser apelada dentro de los 3 días siguientes a su notificación. En caso de ser concedido el recurso, el expediente deberá ser remitido al Tribunal Superior del Distrito Judicial-Sala Laboral del domicilio del apelante. Parágrafo 2. La Superintendencia Nacional de Salud solo podrá conocer y fallar estos asuntos a petición de parte. No podrá conocer de ningún asunto que por virtud de las disposiciones legales vigentes deba ser sometido al proceso de carácter ejecutivo o acciones de carácter penal. […]” Por lo anterior, si es de su interés que la Superintendencia Nacional de Salud en desarrollo de sus funciones jurisdiccionales conozca la situación particular que narra en su comunicación, le invitamos a consultar todos los pormenores relacionados con el acceso a dicha función ingresando a la página web www.supersalud.gov.co/es-co opción “DELEGADAS” y luego “Jurisdiccional y conciliación”. El presente pronunciamiento se formula en los términos del artículo 28 del Título II de la Parte Primera de la Ley 1437 de 2011, sustituido por el artículo 1 o de la Ley 1755 de 2015.

Atentamente,MARIA ANDREA GODOY CASADIEGO

JEFE OFICINA ASESORA JURIDICA

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)