SUPERSALUD - Concepto 0114705de 2016

CONCEPTO 114705 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

CONSULTA AUTORIZACIÓN PARA EL RECONOCIMIENTO Y RECOBRO POR LA

PRESTACIÓN SERVICOS DE SALUD Referenciado: 1-2016-147434

Respetado doctor. Con ocasión del traslado efectuado el 01 de noviembre del año en curso por la Dirección de Inspección y Vigilancia de esta Superintendencia, la Oficina Asesora Jurídica de conformidad con el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013 de manera general y abstracta le manifiesta: La consulta. “1. ¿Está facultada constitucional y legalmente una IPS para negarse a prestar la atención médica a un paciente cuando no cuente con una autorización de la EPS teniendo en cuenta el carácter relevante del derecho a la salud? 2. ¿El pago de un servicio efectivamente prestado por una IPS debe ser en todo caso reconocido por la EPS aún si no hay autorización? 3. ¿Existe algún trámite determinado en la norma o disposición especial que indique el procedimiento a seguir para subsanar el recobro en la prestación de un servicio ante la inexistencia de la autorización de la EPS? “ Marco normativo y conclusión. 2.1. Con relación a su primer interrogante, es del caso señalar que ningún prestador de servicios de salud se encuentra legalmente autorizado para negarle a un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud la prestación del servicio, más aún cuando la Constitución Política en su artículo 49 la prevé como un servicio público esencial obligatorio; así mismo, con la expedición de la Ley

Estatuaria de Salud -1751 de 2015 se garantizó esté como un derecho fundamental autónomo e irrenunciable, consagrando entre otros como principios el de accesibilidad, Pro homine, calidad y oportunidad, previendo expresamente en su artículo 14 lo siguiente: “Prohibición de la negación de prestación de servicios. Para acceder a servicios y tecnologías de salud no se requerirá ningún tipo de autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de gestión de servicios de salud cuando se trate de atención de urgencia.El Gobierno Nacional definirá los mecanismos idóneos para controlar el uso adecuado y racional de dichos servicios y tecnologías en salud. PARÁGRAFO 1o. En los casos de negación de los servicios que comprenden el derecho fundamental a la salud con independencia a sus circunstancias, el Congreso de la República definirá mediante ley las sanciones penales y disciplinarias, tanto de los Representantes Legales de las entidades a cargo de la prestación del servicio como de las demás personas que contribuyeron a la misma. PARÁGRAFO 2o . Lo anterior sin perjuicio de la tutela.” Lo anterior conlleva a concluir, que la atención de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas, independientemente de su capacidad socioeconómica y del régimen al cual se encuentre afiliado, además, para el suministro de este servicio no se requiere convenio o autorización previa de la EPS.

Ahora bien, si bien es cierto que la atención de urgencias debe ser suministrada en forma obligatoria a todos los habitantes del territorio nacional, indistintamente de que la IPS tenga contrato con la EPS o medie autorización; precisando que la atención subsiguiente solo debe ser cubierta por la Entidad Promotora de Salud en la que se encuentre afiliado el usuario y a través de la red de prestadores de servicios de salud con la que esta tenga suscrito acuerdos de voluntades en los términos del Decreto 4747 de 2007 hoy compilado en el Decreto 780 de 2016 y la Resolución 3047 de 2008 con sus respectivas modificaciones del Ministerio de Salud y Protección Social así: Decreto 780 de 2016: ARTÍCULO 2.5.3.2.6 . INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Todo prestador de servicios de salud deberá informar obligatoriamente a la entidad responsable del pago, el ingreso de los pacientes al servicio de urgencias dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención. El informe de atención inicial de urgencias se realizará mediante el diligenciamiento y envío del formato correspondiente, el cual será definido por el Ministerio de Salud y Protección Social. (Artículo 12 del Decreto 4747 de 2007) ARTÍCULO 2.5.3.2.7 . RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las solicitudes de autorización de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de Salud y Protección

Social. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago. La respuesta a la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención de urgencias, deberá darse por parte de la entidad responsable del pago, dentro de los siguientes términos:

1. Para atención subsiguiente a la atención de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud.2. Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud.

Atendiendo el procedimiento señalado por el Ministerio de Salud y Protección Social, de no obtenerse respuesta por parte de la entidad responsable del pago dentro de los términos aquí establecidos, se entenderá como autorizado el servicio y no será causal de glosa, devolución y/o no pago de la factura. PARÁGRAFO 1o. Cuando las entidades responsables del pago de servicios de salud, consideren que no procede la autorización de los servicios, insumos y/o medicamentos solicitados, deberán diligenciar el Formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos que establezca la Superintendencia Nacional de Salud. PARÁGRAFO 2o. Si el prestador de servicios de salud que brindó la atención inicial de urgencias hace parte de la red de prestadores de servicios de salud de la entidad responsable del pago, la atención posterior deberá continuarse prestando en la institución que realizó la atención inicial de urgencias, si el servicio requerido está contratado por la entidad responsable del pago, sin que la institución prestadora de servicios de salud pueda negarse a prestar el servicio, salvo en los casos en que por requerimientos del servicio se justifique que deba prestarse en mejores condiciones por parte

de otro prestador de servicios de salud, no exista disponibilidad para la prestación de servicio, o exista solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador de la red definida por la entidad responsable del pago. (Artículo 14 del Decreto 4747 de 2007) ARTÍCULO 2.5.3.1.3 . SOLICITUD DE SERVICIOS ELECTIVOS. Sin perjuicio del artículo 14 de la Ley 1751 de 2015, si para la realización de servicios de carácter electivo, ambulatorios u hospitalarios, las entidades responsables del pago de servicios de salud tienen establecido como requisito la autorización, esta será diligenciada por el prestador de servicios de salud con destino a la entidad responsable del pago, en el formato de solicitud y con los mecanismos definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. (Artículo 15 del Decreto 4747 de 2007) ARTÍCULO 2.5.3.1.4 . RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS ELECTIVOS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a los usuarios de las solicitudes de autorización de servicios electivos tanto ambulatorios como hospitalarios, dentro de los términos, por las vías y en el formato que determine el Ministerio de Salud y Protección Social, sin que el trámite de la autorización pueda ser trasladado al usuario o su acudiente. Este trámite es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago, así como la garantía al usuario de la integralidad de la atención, en función del modelo de atención establecido en los acuerdos de voluntades suscritos con los prestadores de servicios de salud. El Ministerio de Salud y Protección Social determinará los términos y procedimientos de seguimiento que permitan garantizar la oportunidad en la asignación de citas para la prestación de servicios electivos.(Artículo 16 del Decreto 4747 de 2007)

El Ministerio de Salud y Protección Social determinará los términos y procedimientos de seguimiento que permitan garantizar la oportunidad en la asignación de citas para la prestación de servicios electivos.(Artículo 16 del Decreto 4747 de 2007) De esta forma, por una parte, resulta pertinente precisar que las EPS no pueden solicitar requisitos adicionales a los establecidos en la norma para proceder con el pago de los servicios de salud suministrados con posterioridad a la atención de urgencias y, por la otra, se recalca que los servicios de salud subsiguientes a esta deben ser suministrados por los prestadores con los que la entidad responsable del pagoERP tenga celebrado un contrato. A su vez, la Resolución 3047 de 2008 por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables de pago de servicios de salud señala: “ARTÍCULO 4 . Formato y procedimiento para la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias. Si para la realización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización, se adoptará el formato definido en el Anexo Técnico No. 3 que hace parte integral de la presente resolución. La solicitud de autorización para continuar la atención, una vez superada la atención inicial de urgencias, se realizará dentro de las cuatro (4) horas siguientes a la terminación de dicha atención. En caso que se requieran servicios adicionales a la primera autorización en el servicio de urgencias o

internación, la solicitud de autorización se deberá enviar antes del vencimiento de la autorización vigente, o a más tardar dentro de las doce (12) horas siguientes a su terminación. En caso de que luego de tres (3) intentos de envío debidamente soportados a los medios de recepción de información establecidos en el artículo 10 de la presente resolución, en un período no menor de cuatro (4) horas, con intervalos entre cada intento no menor a media hora, el prestador de servicios de salud no logre comunicación con la entidad responsable del pago, deberá remitir la solicitud de autorización por correo electrónico como imagen adjunta o vía fax a la dirección territorial de salud en la cual opere el prestador de servicios de salud, así: los ubicados en municipios categoría especial, primera categoría y segunda categoría, lo enviarán a su respectiva dirección municipal de salud, los ubicados en distritos lo enviarán a la dirección distrital de salud y los ubicados en los demás municipios deberán enviarlo a la dirección departamental de salud. Las direcciones territoriales de salud mantendrán un archivo con los informes recibidos y requerirán a las entidades responsables del pago en las que reiteradamente se detecte la imposibilidad de comunicación para solicitar autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias. De este trámite deberá remitirse copia a la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia. Dicho informe se considera un mensaje de datos y su archivo se realizará de acuerdo con lo establecido en la Ley 527 de 1999 o en las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan.

La constancia de este envío se anexará a la factura, quedando prohibido para la entidad responsable de pago objetar el pago de los servicios con el argumento de que no le fue solicitada la autorización oportunamente. El prestador de servicios de salud insistirá en la comunicación con la entidad responsable del pago, procurando que los servicios cuenten con la autorización correspondiente.PARÁGRAFO 1o. La responsabilidad de los datos registrados en la solicitud de autorización de servicios es del prestador de servicios de salud solicitante, los cuales serán tomados de la historia clínica que haya sido diligenciada por el médico tratante. (Negrilla fuera de texto) De acuerdo con lo anterior, las autorizaciones de servicios de salud deben ceñirse de manera estricta al procedimiento establecido en la Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de Salud y Protección Social, así como de las demás normas que la modifiquen, aclaren o adicionen, en virtud de la cual se definieron los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones pactadas en los acuerdos de voluntades celebrados entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud; en consecuencia, tratándose de servicios distintos a la atención de urgencias, las EPS cuentan con la potestad de exigirle a las IPS, para efectos de proceder con el pago de los mismos, la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera. 2.2 . A sus interrogantes 2 y 3 relacionados con el no pago y el recobro por la prestación de servicios de salud por no contar con la autorización por parte de la EPS, el Decreto Ley 1281

de 2002, consagra:

“ARTÍCULO 7

o. TRÁMITE DE LAS CUENTAS PRESENTADAS POR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. Además de los requisitos legales, quienes estén obligados al pago de los servicios, no podrán condicionar el pago a los prestadores de servicios de salud, a requisitos distintos a la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera, y a la demostración efectiva de la prestación de los servicios. Cuando en el trámite de las cuentas por prestación de servicios de salud se presenten glosas, se efectuará el pago de lo no glosado. Si las glosas no son resueltas por parte de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS, en los términos establecidos por el reglamento, no habrá lugar al reconocimiento de intereses, ni otras sanciones pecuniarias. En el evento en que las glosas formuladas resulten infundadas el prestador de servicios tendrá derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de la factura, reclamación o cuenta de cobro. Las cuentas de cobro, facturas o reclamaciones ante las entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen subsidiado, las entidades territoriales y el Fosyga, se deberán presentar a más tardar dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha de la prestación de los servicios o de la ocurrencia del hecho generador de las mismas. Vencido este término no habrá lugar al reconocimiento de intereses, ni otras sanciones pecuniarias.” Se observa que, quienes estén obligados al pago de los servicios de salud no pueden condicionarlo a

requisitos distintos a la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera, y a la demostración efectiva de la prestación de los servicios, exceptuando el caso de urgencias. El Anexo Técnico No. 5 de la Resolución 3047 de 2008 trae la siguiente definición: “3. Autorización: Corresponde al aval para la prestación de un servicio de salud por parte de una entidad responsable del pago a un usuario, en un prestador de servicios determinado. En el supuestoque la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.” Simultáneamente, el Anexo Técnico 6 ibídem denominado Manual único de Glosas, Devoluciones y Respuestas la define de la siguiente manera: Autorización: Es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.” Adicionalmente, resulta pertinente señalar que el Anexo en comento prevé que los problemas en las autorizaciones generan glosas y que la falta de autorización es una causal de devolución de la factura

de servicios de salud. Así las cosas, respecto al formato y procedimiento para la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, si en el acuerdo de voluntades (contrato) se tiene establecida como requisito por parte del contratante, se adoptará el formato definido en la Resolución 3047 de 2008, en caso contrario este no sería obligatorio. En consecuencia, tratándose de servicios distintos a la atención inicial de urgencias, las EPS cuentan con la potestad de exigirle a las IPS, para efectos de proceder con el pago de los mismos, la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera. Esto, conforme con lo señalado en el artículo 7 del Decreto ley 1281 de 2002, que cita: “Trámite de las cuentas presentadas por los prestadores de servicios de salud. Además de los requisitos legales, quienes estén obligados al pago de los servicios, no podrán condicionar el pago a los prestadores de servicios de salud, a requisitos distintos a la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera, y a la demostración efectiva de la prestación de los servicios. Se precisa que bajo ninguna circunstancia, el trámite de la autorización puede ser trasladado al usuario o su acudiente, garantizando así la integralidad de la atención, más aún cuando una de las características de la reforma a la Seguridad Social, fue la delimitación de funciones entre los actores del Sistema, de tal manera que los PSS, tienen como responsabilidad primordial y directa brindar servicios de salud con oportunidad, accesibilidad y calidad, según lo establecido en su portafolio de servicios, sin tener que ver directamente con las responsabilidades de los aseguradores, que es,

garantizar a la población afiliada, la cobertura de ciertos gastos en salud, y el acceso a ciertos servicios de salud, como prestaciones que en un conjunto configuran el Plan de Beneficios. 2.3 Así, de acuerdo con lo establecido en el artículo 168 de la Ley 100 de 1993, la atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas quepresten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago y su prestación no requiere contrato ni orden previa. Por su parte, el artículo 20 de la Ley 1122 de 2007 señala que las EPS o las entidades territoriales, según sea el caso, no pueden negar la prestación de servicios a las IPS que atiendan sus afiliados, cuando estos se causen por la atención de urgencias, aún sin que medie contrato. Para la atención posterior a urgencias, el artículo 2.5.3.2.7 del Decreto 780 de 2016 (compilatorio del artículo 14 del Decreto 4747 de 2007) preceptúa que las Entidades Responsables del Pago (ERP) deben dar respuesta a las solicitudes de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de Salud y Protección Social, esto es, la Resolución 3047 de 2008 y sus Anexos Técnicos No. 3 y 4, a saber:

• Anexo Técnico No. 3 “Solicitud de Autorización de Servicios de Salud”. Estandariza la información que deben enviar los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) a las ERP para solicitar

autorización de servicios si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización;

• Anexo Técnico No. 4 “Autorización de Servicios de Salud”. Estandariza el contenido de la información que debe diligenciar la ERP al PSS cuando emite una autorización, si no se tiene acuerdo de voluntades, o si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito, sea ella para prestar servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, ampliar una autorización previamente emitida, o para autorizar servicios electivos, sean ellos de carácter hospitalario o ambulatorio.

Siendo así, tratándose de urgencias las IPS no pueden negarse a suministrar la atención médica necesaria, con independencia de la existencia de contrato con la ERP u autorización previa del servicio por parte de esta. No obstante, si en el acuerdo de voluntades celebrado entre ERP y PSS se tiene establecido como requisito la autorización para el suministro de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, entonces sí se requerirá la aprobación previa de la ERP y, por tanto, en caso que el PSS opte por suministrarlos sin contar con la aquiescencia en cita podría verse expuesto al glose o devolución de la factura y eventual negación del pago de estos servicios por parte de la ERP. En estos términos, teniendo en cuenta que los conflictos que se presentan sobre autorizaciones se formalizan mediante glosas o devolución de las facturas, el procedimiento que se debe seguir para dirimirlos es el establecido en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011. El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011 - art. 28

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de SaludISSN Pendiente

de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011 - art. 28

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de SaludISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)

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