SUPERSALUD - Concepto 0134828de 2020

CONCEPTO 134828 DE 2020 <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

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TUTELA INTEGRAL. CAMBIO DE EPS

1. La Consulta:

Solicita la peticionaria a esta Superintendencia: “(...) ¿Si una persona tiene una TUTELA INTEGRAL y desea cambiarse voluntariamente a otra EPS la EPS nueva a la cual se traslada está obligada a cumplir la TUTELA INTEGRAL o esta TUTELA INTEGRAL se pierde por haberse cambiado voluntariamente de EPS? (...)

1. Marco normativo Para absolver la consulta formulada es necesario revisar el siguiente marco normativo: Constitución Política de Colombia - Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones” - Ley 1122 de 2007 “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones” - Ley Estatutaria 1751 de 2015 “Por medio del cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones” - Decreto 2353 de 2015

[1] “Por el cual se unifican y actualizan las reglas de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, se crea el Sistema de Afiliación Transaccional y se definen los instrumentos para garantizar la continuidad en la afiliación y el goce efectivo del derecho a la salud.” - Decreto Único 780 de 2016 “Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”. 2.1 Al respecto es preciso señalarle que los artículos 48 y 49 de la Constitución Política advierten, que compete al Estado, a través de sus respectivas entidades e instituciones, garantizar el acceso a

Sector Salud y Protección Social”. 2.1 Al respecto es preciso señalarle que los artículos 48 y 49 de la Constitución Política advierten, que compete al Estado, a través de sus respectivas entidades e instituciones, garantizar el acceso a los servicios de salud que requieran los habitantes del territorio nacional, en sus fases de promoción, protección y recuperación.Es así, que a través de la Ley 100 de 1993, fueron introducidos una serie de beneficios asistenciales y restricciones a la vez, que permitieran garantizar la adecuada prestación del servicio de salud y la solvencia del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Al respecto, señaló el numeral 3.12 del artículo 153 de la Ley 100 de 1993 modificado por el artículo 3 de la Ley 1438 de 2011, lo siguiente: “(...) ARTICULO. 153 .- Son principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud : (...) 3.12 Libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y los prestadores de servicios de salud dentro de su red en cualquier momento de tiempo... (...)” Igualmente, se tiene, que a través del literal g) del artículo 156 de la mentada Ley 100, fue establecido que una de las características básicas del sistema de salud en Colombia consistía en que los afiliados podrían, en principio, vincularse a la EPS y/o IPS de su elección, con observancia de las opciones prestacionales, por ellas ofrecidas. Así indicó la norma en cita:

“(...) ARTICULO. 156 . - Características básicas del sistema general de seguridad social en salud . El sistema general de seguridad social en salud tendrá las siguientes características: ... g) Los afiliados al sistema elegirán libremente la entidad promotora de salud, dentro de las condiciones de la presente ley. Así mismo, escogerán las instituciones prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o con vinculación laboral a la entidad promotora de salud, dentro de las opciones por ella ofrecida ; (...)” (Negrita fuera de texto). Como se observa, a partir de las distintas disposiciones normativas que regulan la estructura y funcionamiento del sistema de salud en Colombia, se ha establecido, que las Entidades Promotoras de Salud obrando, a través de su red prestadora de servicios de salud, podrán suministrar las atenciones en salud que requieran los usuarios, bajo la óptica de las restricciones y las condiciones de la oferta del servicio. 2.2. DE LA MOVILIDAD DE LOS USUARIOS Sobre el particular, en relación con la movilidad de los Usuarios dentro del Sistema, se indica lo siguiente: La movilidad de los afiliados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud se encuentraregulada por normas de obligatorio cumplimiento. En consecuencia, la persona que desea trasladarse de una Entidad Promotora de Salud a otra, debe cumplir con las condiciones definidas en las normas en cuanto a requisitos y trámites. El Ministerio de Salud y Protección Social mediante los artículos 2.1.7.1 y 2.1.7.2 del Decreto Único 780 de 2016 , reglamentó la movilidad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así: “ Artículo 2.1.7.1 Derecho a la libre escogencia de EPS. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud la elección de EPS se hará directamente por el afiliado de manera libre y voluntaria. Se

así: “ Artículo 2.1.7.1 Derecho a la libre escogencia de EPS. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud la elección de EPS se hará directamente por el afiliado de manera libre y voluntaria. Se exceptúan de esta regla, las circunstancias de afiliación reguladas en los artículos 2.1.11.1 a 2.1.11.12 del presente decreto y en los casos de afiliación previstos en los artículos 2.1.5.1 parágrafo 3, 2.1.5.3, 2.1.6.2 y 2.1.6.4 del presente decreto o cuando la realice la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social - UGPP de acuerdo con el artículo 2.12.1.6 del Título 1 de la Parte 12 del Libro 2 del Decreto 1068 de 2015. (Art. 49 del Decreto 2353 de 2015) Artículo 2.1.7.2 Condiciones para el traslado entre entidades promotoras de salud. Para el traslado entre Entidades Promotoras de Salud, el afiliado deberá cumplir las siguientes condiciones :

1. El registro de la solicitud de traslado por parte del afiliado cotizante o cabeza de familia podrá efectuarse en cualquier día del mes.

2. Encontrarse inscrito en la misma EPS por un período mínimo de trescientos sesenta (360) días continuos o discontinuos contados a partir del momento de la inscripción. En el régimen contributivo el término previsto se contará a partir de la fecha de inscripción del afiliado cotizante y

en el régimen subsidiado se contará a partir del momento de la inscripción del cabeza de familia. Si se trata de un beneficiario que adquiere las condiciones para ser cotizante, este término se contará a partir de la fecha de su inscripción como beneficiario.

3. No estar el afiliado cotizante o cualquier miembro de su núcleo familiar internado en una institución prestadora de servicios de salud.

4. Estar el cotizante independiente a paz y salvo en el pago de las cotizaciones al Sistema General de

Seguridad Social en Salud.

5. Inscribir en la solicitud de traslado a todo el núcleo familiar.

Cuando se trate del traslado de EPS entre regímenes diferentes, si no se cumplen la totalidad de las condiciones previstas en el presente artículo, los afiliados que puedan realizar la movilidad deberán permanecer en la misma EPS y reportar dicha novedad. Una vez cumplan las condiciones, podrán trasladarse a una EPS del otro régimen. Cuando el afiliado del régimen subsidiado adquiere la condición de cotizante por el inicio de un vínculo laboral o contractual con posterioridad a los cinco (5) primeros días del mes, el traslado de EPS entre regímenes diferentes podrá efectuarse con posterioridad a dicho término. Hasta tanto se haga efectivo el traslado, se deberá registrar la novedad de movilidad.Cuando el afiliado perteneciente al régimen subsidiado adquiere un vínculo laboral con una duración inferior a doce (12) meses y la EPS del régimen contributivo a la cual quiere trasladarse no tiene red

prestadora en el municipio en el cual le practicaron la encuesta SISBEN al afiliado, éste deberá permanecer en la misma EPS del régimen subsidiado y registrar la novedad de movilidad. Este control se efectuará a través del Sistema de Afiliación Transaccional. Parágrafo 1 . Cuando el afiliado cotizante o el cabeza de familia haya ostentado diferentes calidades como cotizante, beneficiario, afiliado adicional o afiliado al régimen subsidiado, para efectos de establecer el cumplimiento del período mínimo de permanencia, se sumarán todos los días de inscripción en la misma EPS. El término previsto en el numeral 2 del presente artículo se contabilizará desde la fecha de inscripción inicial, teniendo en cuenta todos los días de inscripción en la misma EPS del afiliado cotizante o cabeza de familia, descontando los días de suspensión de la afiliación o de terminación de la inscripción. Cuando el afiliado deba inscribirse nuevamente en la EPS por efecto de la terminación de la inscripción o cuando se levante la suspensión por mora en el pago de los aportes, el nuevo término se acumulará al anterior. Parágrafo 2. En el régimen subsidiado el traslado para las poblaciones especiales se efectuará por las mismas entidades o personas señaladas en el artículo 2.1.5.1 de la presente Parte. (Art. 50 del Decreto 2353 de 2015).” Igualmente, la Ley 1122 de 2007 en su artículo 25 parágrafo 1o previó: “PARÁGRAFO 1o. El usuario que vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que

se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta, podrá cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de permanencia en esta. El traslado voluntario de un usuario podrá hacerse a partir de un año de afiliado a esa EPS según reglamentación que para dichos efectos expida el Ministerio de la Protección Social. La Superintendencia Nacional de Salud podrá delegar en las entidades territoriales la autorización de estos traslados. La aseguradora que incurra en las causales mencionadas en el presente artículo será objeto de las sanciones establecidas en la Ley por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, salvo las limitaciones a la libre elección derivadas del porcentaje de obligatoria contratación con la red pública. Se debe tener en cuenta que no se puede trasladar el afiliado que se encuentre en mora por concepto de cotizaciones o UPC adicional, o que se encuentre disfrutando de una licencia de maternidad o incapacidad generada por enfermedad general.

2.3. TRASLADO DE EPS.

El traslado es una manifestación del ejercicio del derecho de libre escogencia consagrado en la Ley a favor del afiliado. No es una nueva afiliación al Sistema ni produce solución de continuidad en el mismo . Por tanto, debe interpretarse como el paso que hace un afiliado y su grupo familiar de una Entidad Promotora de Salud a otra, con la garantía de conservar sus derechos, periodos de cotización y todos los beneficios adquiridos en el Sistema. Para ejercer este derecho, el trabajador debe haber

cotizado en la EPS un número mínimo de semanas cotizadas señaladas en el reglamento legal. Elderecho al traslado se constituye en un principio fundante del Sistema General de Seguridad Social. Ni el empleador, ni la Entidad Promotora de Salud pueden interferir obstaculizando al trabajador el ejercicio de su derecho a la libre escogencia para su traslado a otra EPS. También como se mencionó en párrafos iniciales la Ley 1122 de 2007, artículo 25 parágrafo. 1o previó el traslado en cualquier tiempo siempre y cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS que se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta, podrá cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de permanencia en esta. El proceso de traslado de una EPS a otra consiste, básicamente en un intercambio de información entre las EPS involucradas tendiente a constatar los datos suministrados por el afiliado que permita de cumplirse los requisitos de ley hacer efectivo el traslado, pero sí, como consecuencia de la omisión por parte de las EPS involucradas en el proceso de traslado, no constatan los requisitos para la movilidad y la afiliación se hace efectiva no cabe por un lado que la nueva EPS a la cual se traslada el afiliado rechace la afiliación o que la EPS respecto de la cual se trasladó el afiliado no apruebe la efectividad del traslado en la nueva EPS, por expiración del término para hacerlo. En suma, para efectuar un traslado de una EPS a otra, debe el usuario ceñirse a los términos y

exigencias establecidas en las normas que regulan la materia. Pues si no se encuentra a paz y salvo con el Sistema General de Seguridad Social en Salud y si no cumple un año de permanencia, no es posible el traslado. Para precisar cuándo se entiende efectivo el traslado el Decreto 780 de 2016 estipula de forma precisa en su artículo 2.1.7.4 hasta cuándo debe garantizar los servicios de salud la antigua EPS y a partir de cuándo la EPS a la cual se traslada el afiliado en los siguientes términos: “Artículo 2.1.7.4 . Efectividad del traslado. El traslado entre EPS producirá efectos a partir del primer día calendario del mes siguiente a la fecha del registro de la solicitud de traslado en el Sistema de Afiliación Transaccional, cuando éste se realice dentro de los cinco (5) primeros días del mes, momento a partir del cual la EPS a la cual se traslada el afiliado cotizante o el cabeza de familia y su núcleo familiar deberá garantizar la prestación de los servicios de salud del plan de beneficios. Cuando el registro de la solicitud de traslado se realice con posterioridad a los cinco (5) primeros días del mes, el mismo se hará efectivo a partir del primer día calendario del mes subsiguiente a la fecha del citado registro. La Entidad Promotora de Salud de la cual se retira el afiliado cotizante o el cabeza de familia tendrá a su cargo la prestación de los servicios y el reconocimiento de prestaciones económicas, según el caso, tanto del cotizante o del cabeza de familia como de su núcleo familiar, hasta el día anterior a aquél en que surjan las obligaciones para la nueva entidad. Si previo a que surta la efectividad del traslado, se presenta una internación en una IPS, la

caso, tanto del cotizante o del cabeza de familia como de su núcleo familiar, hasta el día anterior a aquél en que surjan las obligaciones para la nueva entidad. Si previo a que surta la efectividad del traslado, se presenta una internación en una IPS, la efectividad del traslado se suspenderá hasta el primer día calendario del mes siguiente a aquel en que debía hacerse efectivo, en cuyo caso la EPS de la cual se traslada deberá dar aviso a través del Sistema de Afiliación Transaccional de dicha novedad a más tardar el último día del mes. En todo caso, los trabajadores dependientes tendrán la obligación de informar a su empleador lanovedad de traslado, y los empleadores la obligación de consultar en el Sistema de Afiliación Transaccional la EPS en la cual se encuentra inscrito el trabajador una vez se tramite el traslado.” (se resalta) 2.4 RESPUESTA A SU INTERROGANTE ¿Si una persona tiene una TUTELA INTEGRAL y desea cambiarse voluntariamente a otra EPS la EPS nueva a la cual se traslada está obligada a cumplir la TUTELA INTEGRAL o esta TUTELA INTEGRAL se pierde por haberse cambiado voluntariamente de EPS? Al respecto el Decreto 780 de 2016 estipula que cuando existan sentencias de tutela a favor de los usuarios que determinen la prestación de servicios de salud no incluidos en el plan de beneficios, y se produzca el traslado, es obligación de la Entidad Promotora de Salud receptora cumplir la sentencia sin que pueda haber interrupción de los servicios de salud al afiliado: “ARTÍCULO 2.1.7.17 . APROBACIÓN Y PAGO DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS. Cuando se produzca el traslado de una Entidad

“ARTÍCULO 2.1.7.17 . APROBACIÓN Y PAGO DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS. Cuando se produzca el traslado de una Entidad Promotora de Salud dentro de un mismo régimen o entre regímenes contributivo o subsidiado y existan sentencias de tutela que obliguen la prestación de servicios de salud no incluidos en el plan de beneficios , tales decisiones obligarán a la Entidad Promotora de Salud receptora sin que pueda haber interrupción de los servicios de salud al afiliado . (Artículo 65 del Decreto 2353 de 2015)” (se resalta) En consecuencia, cuando se produzca el traslado de una EPS dentro de un mismo régimen o entre regímenes, Contributivo o Subsidiado, y existan sentencias de tutela que obliguen la prestación de servicios de salud no incluidos en el Plan de Beneficios, la EPS receptora deberá garantizar su prestación sin interrupción de los servicios de salud al afiliado

2. CONCLUSIONES - El traslado consiste en el derecho a la libre escogencia de EPS del cual gozan los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pertenecientes tanto al régimen contributivo como al subsidiado, de modificar la entidad prestadora de servicios, a la cual están afiliados, una vez cumplan el tiempo mínimo de permanencia. - Para poder realizar un traslado voluntario de EPS, la persona afiliada debe contar con un periodo mínimo de permanencia de 360 días, para poder trasladarse, luego de lo cual, en ejercicio del

derecho a la libre escogencia puede elegir la Entidad de su preferencia a la cual desea cambiarse, debiendo estar la misma autorizada para operar dentro del municipio de residencia del afiliado. - La nueva Entidad garantizará el acceso a los servicios de salud que demande el afiliado desde la fecha efectiva del traslado; hasta tanto no se haga efectivo el mismo, sigue siendo responsable de su aseguramiento y del acceso a la prestación de servicios de salud la EPS a la cual inicialmente se encuentra afiliado. - Las EPS no pueden negarse a recibir la solicitud de traslado, siempre y cuando el usuario cumpla los requisitos legales. En consecuencia, no podría negarse a aceptar el traslado.- El fallo de tutela debe continuar siendo cumplido por la EPS receptora una vez haga efectivo el traslado de EPS, el usuario debe radicar allí su fallo de tutela. (Artículo 2.1.7.17 Decreto 780 de 2016) El presente pronunciamiento se formula en los términos del artículo 28 del Título II de la Parte Primera de la Ley 1437 de 2011, sustituido por el artículo 1 o de la Ley 1755 de 2015, que establece que los conceptos emitidos por las autoridades no son de obligatorio cumplimiento o ejecución.

<NOTAS DE PIE DE PÁGINA>.

1. Artículos compilados en el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016, por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social,

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)