Supersalud - Concepto 337711 de 2024

CONCEPTO 337711 DE 2024 <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA DE SALUD RADICADO: 20241600000337711.

CONSULTA – Historia Clínica CONSULTA “Por medio de la presente me permito solicitarle a usted de la manera mas atenta y cordial, se proceda a emitir concepto normativo en lo referente a la atención medica de los pacientes que ingresan a las diferentes ips tanto públicas como privadas de nivel l,ll,lll,lV como también a los diferentes servicios Básicos como de Alto Costo; y que tienen que devengar estancia hospitalaria en dichos servicios. En lo referente a la elaboración y consignación de los datos como también las evoluciones médicas, medicamentos, procedimientos médico-quirúrgicos etc., al igual que las notas de Enfermería (Enfermería Superior y auxiliares de enfermería) por parte del personal médico asistencial. Lo anterior tiene que ver que en nuestra ciudad se viene presentando una práctica sistemática que no se encuentra establecida en las Ciencias Semiológicas, como tampoco en la normatividad vigente en salud, en cuanto a lo referente a la realización de la Historia Clínica Ley 2015 del 31 de enero de 2020, Resolución 1995 del 8 de julio de 1999, Ley 839 del 23 de marzo de 2017; en las diferentes IPS de carácter público y privado (clínicas, hospitales), en donde los profesionales de la salud ya sean médicos y enfermeras cuando consignan los datos de la evolución de los pacientes en la historia clínica institucional (realizan, elaboran o escriben) notas retrospectiva al igual que notas aclaratorias

durante la estancia hospitalaria del paciente. Notas que se hacen o elaboran días y semanas posteriores a la presentación cronológica de los hechos o eventos en salud acaecidos en los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios. Por tal motivo solicito a usted como director del ente máximo rector en salud de los diferentes actores en el Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia, se proceda a estudiar esta costumbre que se ha vuelto norma sistemática en las diferentes clínicas y hospitales tanto públicos como privados en XXXXXXX en lo concerniente a realizar notas retrospectivas y notas d ellos eventos acaecidos en salud de los pacientes hospitalizados días posteriores a la presentación del evento en mención.” MARCO NORMATIVO - Ley 100 de 1993 - Ley 1122 de 2007 - Ley 1438 de 2011 - Decreto 780 de 2016 CONCEPTO 337711 DE 2024 <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA DE SALUD RADICADO: 20241600000337711.

CONSULTA - Historia Clínica CONSULTA “Por medio de la presente me permito solicitarle a usted de la manera mas atenta y cordial, se proceda a emitir concepto normativo en lo referente a la atención medica de los pacientes que ingresan a las diferentes ips tanto públicas como privadas de nivel 1,11,111,1V como también a los diferentes servicios Básicos como de Alto Costo; y que tienen que devengar estancia hospitalaria en dichos servicios. En lo referente a la elaboración y consignación de los datos como también las evoluciones médicas, medicamentos, procedimientos médico-quirúrgicos etc., al igual que las notas de Enfermería (Enfermería Superior y auxiliares de enfermería) por parte del personal médico asistencial.

evoluciones médicas, medicamentos, procedimientos médico-quirúrgicos etc., al igual que las notas de Enfermería (Enfermería Superior y auxiliares de enfermería) por parte del personal médico asistencial. Lo anterior tiene que ver que en nuestra ciudad se viene presentando una práctica sistemática que no se encuentra establecida en las Ciencias Semiológicas, como tampoco en la normatividad vigente en salud, en cuanto a lo referente a la realización de la Historia Clínica Ley 2015 del 31 de enero de 2020, Resolución 1995 del 8 de julio de 1999, Ley 839 del 23 de marzo de 2017; en las diferentes IPS de carácter público y privado (clínicas, hospitales), en donde los profesionales de la salud ya sean médicos y enfermeras cuando consignan los datos de la evolución de los pacientes en la historia clínica institucional (realizan, elaboran o escriben) notas retrospectiva al igual que notas aclaratorias durante la estancia hospitalaria del paciente. Notas que se hacen o elaboran días y semanas posteriores a la presentación cronológica de los hechos o eventos en salud acaecidos en los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios. Por tal motivo solicito a usted como director del ente máximo rector en salud de los diferentes actores en el Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia, se proceda a estudiar esta costumbre que se ha vuelto norma sistemática en las diferentes clínicas y hospitales tanto públicos como privados en XXXXXXX en lo concerniente a realizar notas retrospectivas y notas d ellos eventos acaecidos en salud de los pacientes hospitalizados días posteriores a la presentación del evento en mención.” MARCO NORMATIVO - Ley 100 de 1993 - Ley 1122 de 2007 - Ley 1438 de 2011

eventos acaecidos en salud de los pacientes hospitalizados días posteriores a la presentación del evento en mención.” MARCO NORMATIVO - Ley 100 de 1993 - Ley 1122 de 2007 - Ley 1438 de 2011 - Decreto 780 de 2016Decreto 1080 de 2021 - Resolución 1995 de 1995 del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de Salud y Protección Social - Resolución 839 de 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social DESARROLLO DE LA CONSULTA Y CONCLUSIONES La Superintendencia Nacional de Salud es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud propende porque los integrantes de este cumplan a cabalidad los ejes de financiamiento, aseguramiento, prestación de servicios, atención al usuario y participación social, eje de acciones y medidas especiales, información y focalización de los subsidios de salud, conforme a lo establecido en la Ley 1122 de 2007. En ese orden, debe señalarse que las funciones a cargo de esta entidad se encuentran definidas en la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011, el Decreto 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud, el Decreto 1080 de 2021 y sus respectivas normas reglamentarias. En cuanto a la normativa que regula lo relacionado con la historia clínica, se tiene que el artículo 34 de la Ley 23 de 1981 la define así:

“ Artículo 34 . La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”. Por su parte, la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud y Protección Social además de definir el concepto de historia Clínica señala quienes podrán acceder a la información contenida en esta, en los siguientes términos: “Artículo 1. Definiciones. (…) a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención . Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. (…) Artículo 14. Acceso a la Historia Clínica. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley. PARAGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal”. (Subraya fuera de texto). - Decreto 1080 de 2021 - Resolución 1995 de 1995 del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de Salud y Protección Social - Resolución 839 de 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social

DESARROLLO DE LA CONSULTA Y CONCLUSIONES

• Resolución 1995 de 1995 del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de Salud y Protección Social - Resolución 839 de 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social DESARROLLO DE LA CONSULTA Y CONCLUSIONES La Superintendencia Nacional de Salud es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud propende porque los integrantes de este cumplan a cabalidad los ejes de financiamiento, aseguramiento, prestación de servicios, atención al usuario y participación social, eje de acciones y medidas especiales, información y focalización de los subsidios de salud, conforme a lo establecido en la Ley 1122 de 2007.

En ese orden, debe señalarse que las funciones a cargo de esta entidad se encuentran definidas en la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011, el Decreto 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud, el Decreto 1080 de 2021 y sus respectivas normas reglamentarias. En cuanto a la normativa que regula lo relacionado con la historia clínica, se tiene que el artículo 34 de la Ley 23 de 1981 la define así: “Artículo 34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”. Por su parte, la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud y Protección Social además de definir el concepto de historia Clínica señala quienes podrán acceder a la información contenida en esta, en los siguientes términos: “Artículo 1. Definiciones. (..)

definir el concepto de historia Clínica señala quienes podrán acceder a la información contenida en esta, en los siguientes términos: “Artículo 1. Definiciones. (..) a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. (.,) Artículo 14. Acceso a la Historia Clínica. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley. PARAGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal”. (Subraya fuera de texto).A su vez, el artículo 2.8.1.5.4 del Decreto 780 de 2016 recoge la siguiente definición: “Artículo 2.8.1.5.4 Historia clínica . La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona, como tal es un documento privado sometido a reserva, por lo tanto,

únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización de su titular o en los casos previstos por la ley. La historia pertenece a la persona y la institución cumple un deber de custodia y cuidado”. Bajo ese entendido, es posible que terceros conozcan el contenido de la historia clínica, bien sea porque han obtenido la autorización del titular, bien porque forman parte del equipo de salud (5) o bien porque se trata de solicitudes de autoridades judiciales y de salud, que actúan dentro del ámbito de sus competencias. En todos los casos, el acceso será para los fines que de acuerdo con la ley resulten pertinentes. En línea con lo anterior, esta Superintendencia mediante concepto 149773 de 2020, efectuó un recuento normativo aplicable al contenido y el manejo de la historia clínica, así: “(…) La Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, modificada por la Resolución 1715 de 2005, establece normas para el manejo de la historia clínica, así: - Características que debe contener - apertura e identificación de la misma - numeración consecutiva - componentes - identificación del usuarioregistros específicos y anexos. - organización y manejo del archivo de historias clínicas (obligatoriedad del archivo, custodia, acceso, retención y tiempo de conservación, seguridad del archivo y condiciones físicas de conservación) - determina además la composición de un Comité de Historias Clínicas en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, a la vez que define su forma de integración y las funciones a

cumplir. Por su parte, la Resolución 2436 de 2007 del Ministerio de Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, dictó normas para el manejo de historias clínicas ocupacionales, en relación con su: - Contenido mínimo - reserva sobre la misma. A su vez, el artículo 2.8.1.5.4 del Decreto 780 de 2016 recoge la siguiente definición: “Artículo 2.8.1.5.4 Historia clínica. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona, como tal es un documento privado sometido a reserva, por lo tanto, únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización de su titular o en los casos previstos por la ley. La historia pertenece a la persona y la institución cumple un deber de custodia y cuidado”. Bajo ese entendido, es posible que terceros conozcan el contenido de la historia clínica, bien sea porque han obtenido la autorización del titular, bien porque forman parte del equipo de saludÚ) o bien porque se trata de solicitudes de autoridades judiciales y de salud, que actúan dentro del ámbito de sus competencias. En todos los casos, el acceso será para los fines que de acuerdo con la ley resulten pertinentes. En línea con lo anterior, esta Superintendencia mediante concepto 149773 de 2020, efectuó un recuento normativo aplicable al contenido y el manejo de la historia clínica, así: “«(..,) La Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, modificada por la Resolución 1715 de 2005, establece normas para el manejo de la historia clínica, así: - Características que debe contener - apertura e identificación de la misma - numeración consecutiva - componentes

modificada por la Resolución 1715 de 2005, establece normas para el manejo de la historia clínica, así: - Características que debe contener - apertura e identificación de la misma - numeración consecutiva - componentes - identificación del usuarioregistros específicos y anexos. - Organización y manejo del archivo de historias clínicas (obligatoriedad del archivo, custodia, acceso, retención y tiempo de conservación, seguridad del archivo y condiciones físicas de conservación) - determina además la composición de un Comité de Historias Clínicas en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, a la vez que define su forma de integración y las funciones a cumplir. Por su parte, la Resolución 2436 de 2007 del Ministerio de Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, dictó normas para el manejo de historias clínicas ocupacionales, en relación con su: - Contenido mínimo - reserva sobre la misma.- guarda y custodia de las evaluaciones médicas ocupacionales y de la historia clínica ocupacional que deberán ser anexadas a su historia clínica general. Y la Resolución 839 de 2017, del citado Ministerio, reguló otros aspectos atinentes con historias clínicas, a saber: - Manejo - custodia - tiempo de retención - conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas - reglamentación del procedimiento que deben observar las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud para el manejo de historias clínicas en caso de liquidación.

En concordancia con lo expuesto y para atender los puntos de su consulta, se concluye:

1. Como queda señalado, según la Resolución 1995 de 1999 modificada por la Resolución 1715 de 2005, la historia clínica está compuesta por: La identificación del usuario (artículo 9o). - Datos personales de identificación del usuario (apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación) Los registros específicos (artículo 10). Datos e informes de un tipo determinado de atención. - Información de la atención en salud brindada al usuario y los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que se presta. - Contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que deben contener el registro específico y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud. - Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. - Todo prestador de servicios de salud debe adoptar los registros específicos, de conformidad con los servicios prestados en su institución, así como el contenido de los mismos. - Además de los contenidos mínimos los que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. - El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes. - guarda y custodia de las evaluaciones médicas ocupacionales y de la historia clínica ocupacional que deberán ser anexadas a su historia clínica general.

Y la Resolución 839 de 2017, del citado Ministerio, reguló otros aspectos atinentes con historias

competentes. - guarda y custodia de las evaluaciones médicas ocupacionales y de la historia clínica ocupacional que deberán ser anexadas a su historia clínica general. Y la Resolución 839 de 2017, del citado Ministerio, reguló otros aspectos atinentes con historias clínicas, a saber: - Manejo - custodia - tiempo de retención - conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas - reglamentación del procedimiento que deben observar las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud para el manejo de historias clínicas en caso de liquidación. En concordancia con lo expuesto y para atender los puntos de su consulta, se concluye:

1. Como queda señalado, según la Resolución 1995 de 1999 modificada por la Resolución 1715 de 2005, la historia clínica está compuesta por: La identificación del usuario (artículo 90). - Datos personales de identificación del usuario (apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación) Los registros específicos (artículo 10). Datos e informes de un tipo determinado de atención. - Información de la atención en salud brindada al usuario y los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que se presta. - Contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que deben contener el registro específico y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud. - Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.

registro específico y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud. - Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. - Todo prestador de servicios de salud debe adoptar los registros específicos, de conformidad con los servicios prestados en su institución, así como el contenido de los mismos. - Además de los contenidos mínimos los que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. - El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.Los anexos. Todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. En la misma Resolución 1995 de 1999 existe una remisión expresa en cuanto a contenido, a la Resolución 2546 de 1998, derogada por la Resolución 3374 de 2000 que en su anexo técnico Número 2 se refiere a los soportes de la factura de venta de servicios de salud y relaciona unos datos mínimos a contener en la historia clínica o epicrisis, sin perjuicio de los adicionales que cada prestador de servicios de salud decida registrar, como son: - De identificación - Nombres y apellidos

• Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica
• Edad - Sexo - Servicio de ingreso - Fecha y hora de ingreso - Servicio de egreso - Fecha y hora de egreso - Del ingreso - Motivo de la solicitud del servicio (percepción del usuario) - Estado general al ingreso (especialmente cuando sea una urgencia) - Enfermedad actual - Antecedentes - Revisión por sistemas, relacionada con el motivo que originó el servicio - Hallazgos del examen físico - Diagnóstico: incluir los presuntivos, confirmados y relacionados - Conducta : incluye la solicitud de procedimientos diagnósticos y el plan de manejo terapéutico - De la evolución - Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo (se deben incluir complicaciones, accidentes u otros eventos adversos que hayan surgido durante la estancia en el servicio de urgencia o de hospitalización).

Los anexos. Todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. En la misma Resolución 1995 de 1999 existe una remisión expresa en cuanto a contenido, a la Resolución 2546 de 1998, derogada por la Resolución 3374 de 2000 que en su anexo técnico Número 2 se refiere a los soportes de la factura de venta de servicios de salud y relaciona unos datos mínimos a contener en la historia clínica o epicrisis, sin perjuicio de los adicionales que cada prestador de servicios de salud decida registrar, como son: - De identificación - Nombres y apellidos

mínimos a contener en la historia clínica o epicrisis, sin perjuicio de los adicionales que cada prestador de servicios de salud decida registrar, como son: - De identificación - Nombres y apellidos - Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica

• Edad - Sexo - Servicio de ingreso - Fecha y hora de ingreso - Servicio de egreso - Fecha y hora de egreso - Del ingreso - Motivo de la solicitud del servicio (percepción del usuario) - Estado general al ingreso (especialmente cuando sea una urgencia) - Enfermedad actual - Antecedentes - Revisión por sistemas, relacionada con el motivo que originó el servicio - Hallazgos del examen físico - Diagnóstico: incluir los presuntivos, confirmados y relacionados - Conducta: incluye la solicitud de procedimientos diagnósticos y el plan de manejo terapéutico - De la evolución - Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo (se deben incluir complicaciones, accidentes u otros eventos adversos que hayan surgido durante la estancia en el servicio de urgencia o de hospitalización).- Resultados de procedimientos diagnósticos, que justifiquen los cambios en el manejo o en el diagnóstico. - Justificación de indicaciones terapéuticas cuando éstas lo ameriten. - Del egreso - Diagnósticos presuntivos, principales y relacionados confirmados - Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad funcional si la hubiere

• Plan de manejo ambulatorio - Del médico que elaboró la epicrisis - Nombres y apellidos legibles - Firma - Número del registro

2. Para un modelo de historia clínica, constituyen referencia de primer orden los componentes consignados en la Resolución 1995 de 1999, modificada por la Resolución 1715 de 2005, y los datos mínimos de la historia clínica o epicrisis enunciados en el anexo técnico Número 2 de la Resolución 3374 de 2000, expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

(…)”. Sumado a lo anterior, en concepto 2-2019-32083 del 27 de marzo de 2019 (8) esta Superintendencia, refiriéndose a la posibilidad de modificación o aclaración del contenido de la historia clínica cuando el paciente la solicita por incurrir en imprecisiones en el suministro de información durante la atención médica inicial, puntualizó: “Sobre eventuales modificaciones a las historias clínicas la Resolución 1995 de 1999 que dicta normas sobre el manejo de las mismas indica en su artículo 18 que debe imposibilitarse la incorporación de modificaciones a ese tipo de documentos una vez que hayan registrado y guardado los datos, con lo cual puede aseverarse en principio que efectuar modificaciones a una historia clínica no es permitido por cuanto generaría inexactitudes y dudas acerca de la veracidad de la información consignada en su momento en la misma. No obstante, teniendo en cuenta que la información contenida en la historia clínica corresponde a datos relativos a la salud de las personas, los cuales ostentan la calidad de “datos sensibles"

(7) , cuyo tratamiento se encuentra prohibido salvo cuando su titular lo hubiese autorizado o cuando ello se requiera para “salvaguardar el interés vital del Titular y este se encuentre física o jurídicamente incapacitado" (8) , la citada Ley confiere a los titulares de tales datos la posibilidad de “conocer, actualizar y rectificar (9) " los mismos ante quien los esté tratando, por lo que bajo ese entendido resultaría factible rectificar 23ª Edición del << Diccionario de la Lengua Española>> Edición del Tricentenario, disponible en http://dle.rae.es/srv/search?m=30&w=rectificar la información contenida en una historia clínica. Debe señalarse que las facultades de conocimiento, actualización y rectificación a que se hizo - Resultados de procedimientos diagnósticos, que justifiquen los cambios en el manejo o en el diagnóstico. - Justificación de indicaciones terapéuticas cuando éstas lo ameriten. - Del egreso - Diagnósticos presuntivos, principales y relacionados confirmados - Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad funcional si la hubiere - Plan de manejo ambulatorio - Del médico que elaboró la epicrisis - Nombres y apellidos legibles - Firma - Número del registro

2. Para un modelo de historia clínica, constituyen referencia de primer orden los componentes consignados en la Resolución 1995 de 1999, modificada por la Resolución 1715 de 2005, y los datos mínimos de la historia clínica o epicrisis enunciados en el anexo técnico Número 2 de la Resolución 3374 de 2000, expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

(y.

mínimos de la historia clínica o epicrisis enunciados en el anexo técnico Número 2 de la Resolución 3374 de 2000, expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. (y. Sumado a lo anterior, en concepto 2-2019-32083 del 27 de marzo de 20196) esta Superintendencia, refiriéndose a la posibilidad de modificación o aclaración del contenido de la historia clínica cuando el paciente la solicita por incurrir en imprecisiones en el suministro de información durante la atención médica inicial, puntualizó: “Sobre eventuales modificaciones a las historias clínicas la Resolución 1995 de 1999 que dicta normas sobre el manejo de las mismas indica en su artículo 18 que debe imposibilitarse la incorporación de modificaciones a ese tipo de documentos una vez que hayan registrado y guardado los datos, con lo cual puede aseverarse en principio que efectuar modificaciones a una historia clínica no es permitido por cuanto generaría inexactitudes y dudas acerca de la veracidad de la información consignada en su momento en la misma. No obstante, teniendo en cuenta que la información contenida en la historia clínica corresponde a datos relativos a la salud de las personas, los cuales ostentan la calidad de “datos sensibles", cuyo tratamiento se encuentra prohibido salvo cuando su titular lo hubiese autorizado o cuando ello se requiera para “salvaguardar el interés vital del Titular y este se encuentre física o jurídicamente incapacitado"(8%, la citada Ley confiere a los titulares de tales datos la posibilidad de “conocer, actualizar y rectificar 2" los mismos ante quien los esté tratando, por lo que bajo ese entendido resultaría factible rectificar 23 Edición del << Diccionario de la Lengua Española>> Edición del

actualizar y rectificar 2" los mismos ante quien los esté tratando, por lo que bajo ese entendido resultaría factible rectificar 23 Edición del << Diccionario de la Lengua Española>> Edición del Tricentenario, disponible en http://dle.rae.es/srv/search?m=308w=rectificar la información contenida en una historia clínica. Debe señalarse que las facultades de conocimiento, actualización y rectificación a que se hizoalusión podrán ser ejercidas por el titular respecto de datos “ parciales, inexactos, incompletos, fraccionados, que induzcan a error o aquellos cuyo Tratamiento esté expresamente prohibido o no haya sido autorizado (10) ” (subrayado ajeno al texto), lo cual coinci