SUPERSALUD - Concepto 0000049cde 2019

CONCEPTO 49C DE 2019 <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA DE SALUD

XXXXXXXXXXXXXXX

CONCEPTO.

PAGO DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS EN EL SISTEMA

GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, ACORDE AL INGRESO

BASE DE COTIZACIÓN (IBC)

1. La Consulta “Señores Supersalud muy comedidamente solicito que se me de (sic) un concepto en el sentido de que soy empleada de auxiliar de servicios generales por días en el cual trabajo en dos empresas y tengo dos empleadores, los cuales le cotizan sobre el salario mínimo dado que así lo estipula la norma, pero que en realidad sólo devengo $ 621.000 entre las dos empresas y la EPS me genera cobro de cuota moderadora y copago como nivel 2. [¿]De qué forma se hace para que la EPS sólo me cobre el nivel 1 ya que no gano ni un salario mínimo[?]”.

2. Desarrollo de la consulta y conclusiones Para responder el cuestionamiento antes transcrito procederemos a analizar en primera medida la justificación y funcionamiento de los copagos y cuotas moderadoras en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Posteriormente le explicaremos cómo se efectúa el pago de aportes a la seguridad social de trabajadores que devengan menos de un salario mínimo. 2.1. Copagos y Cuotas Moderadoras Para empezar, el Acuerdo 260 del 4 de febrero de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) “por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro

del Sistema General de Seguridad Social en Salud”, en su artículo 2 o, define los copagos como “los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema”. De conformidad con el artículo 3 o ibidem, las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplican única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. En efecto, el numeral 3o del artículo 160 de la Ley 100 de 1993 [1] señala que “son deberes de los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud los siguientes: (…) 3. Facilitar el pago, y pagar cuando corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar”. Así mismo, el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, dispone:“Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre. Tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el

socioeconómica, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía.” Además, es una obligación por parte de todas las EPS, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, efectuar los cobros de copagos y cuotas moderadoras, tal como lo ordena el artículo 2.3.2.1.17 del Decreto 780 de 2016 [2] , así: “Artículo 2.3.2.1.17 Obligación de cobrar copagos y cuotas moderadoras. Los valores correspondientes a los copagos que sean fijados por el Ministerio de Salud y Protección Social serán cobrados en forma obligatoria por parte de todas las EPS del régimen subsidiado y Entidades Promotoras de Salud (EPS), sin que haya lugar por dichas entidades a la modificación de dicho monto. Esta disposición aplicará frente a las cuotas moderadoras que sean fijadas en los regímenes contributivo y subsidiado por el Ministerio de Salud y Protección Social. En consecuencia todas las entidades promotoras de salud y EPS del régimen subsidiado estarán obligadas a cobrar el mismo monto de copago y el mismo monto de cuota moderadora, conforme los niveles de ingreso de los afiliados que se determinen por el Ministerio de Salud y Protección Social.”

Como se ve, para los afiliados cotizantes estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. Y, en ningún caso, los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Así mismo, en materia de pago de cuotas moderadoras y de copagos, es necesario tener en cuenta que la Ley 1438 de 2011 [3] , enuncia en su artículo 139 los deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece en su numeral 6o, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definen dentro del Sistema constituyéndose hoy, en un deber y una obligación legal de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Ahora bien, por una decisión disposición legal y reglamentaria, deberán aplicarse copagos a “todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud”, con excepción de aquellos previstos en los artículos 18 , 19 y 54 de la Ley 1438 de 2011, o bien de los servicios exceptuados por el mismo artículo 7 o del acuerdo. Por tanto, están excluidos de la aplicación del copago los siguientesservicios:

1. Servicios y medicamentos para niños, niñas y adolescentes con discapacidad y enfermedades catastróficas certificadas.

2. Restablecimiento de la salud de niños, niñas y adolescentes cuyos derechos hayan sido

vulnerados.

3. Restablecimiento de la salud de las mujeres víctimas de la violencia.

4. Servicios de promoción y prevención.

5. Programas de control en atención materno infantil.

6. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

7. Enfermedades catastróficas o de alto costo.

8. La atención inicial de urgencias.

9. La consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

10. La consulta externa por médico especialista.

11. La fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.

12. Los exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.

13. Los exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.

Sentado lo anterior, se debe precisar que la normativa antes descrita también establece dos tipos de topes en cuanto al pago de los copagos por los afiliados beneficiarios, a saber: el máximo monto a cobrar por la atención de un mismo evento (entendido este como la atención o manejo de una patología específica del paciente dentro del mismo año calendario); y el máximo a cobrar por año calendario. Lo anterior, de conformidad con lo señalado en los artículos 9 o y 10 o del Acuerdo 260 de 2004, así: “Artículo 9 o. Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales

concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento.3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

Parágrafo. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario. Artículo 10 . Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales

mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.” También se establece un principio de autonomía a favor de las EPS, que están en libertad de definir las frecuencias de aplicación de los copagos, para lo cual deben tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de los servicios. “Así mismo, están en libertad para definir de manera general el no pago de cuotas moderadoras en los casos de órdenes de ayudas diagnósticas o de fórmulas de medicamentos con dos o menos ítems” (art. 13 ibidem, negrillas fuera de texto).

En conclusión, se tiene que el límite establecido para el cobro y pago de los copagos depende tanto del salario base de cotización como del valor mismo del servicio prestado, de acuerdo con las tarifas pactadas entre las EPS y las IPS, y en ningún caso pueden ser barrera para el acceso a la prestación de los servicios de salud. 2.2. Pago de aportes a la seguridad social de trabajadores que devengan menos de un salario mínimo. La ley 100 de 1993 [4] , estableció en su artículo 204 el marco general del ingreso base de cotización (IBC) para los aportes a la seguridad social, así: “(…) Inciso modificado por la Ley 1122 de 2007, artículo 10 . Monto y distribución de las cotizaciones. La cotización al Régimen Contributivo de Salud será, a partir del primero (1o) de

(IBC) para los aportes a la seguridad social, así: “(…) Inciso modificado por la Ley 1122 de 2007, artículo 10 . Monto y distribución de las cotizaciones. La cotización al Régimen Contributivo de Salud será, a partir del primero (1o) de enero del año 2007, del 12,5% del ingreso o salario base de cotización, el cual no podrá ser inferior al salario mínimo. La cotización a cargo del empleador será del 8.5% y a cargo del empleado del 4%. Uno punto cinco (1,5) de la cotización serán trasladados a la subcuenta de Solidaridad del Fosyga para contribuir a la financiación de los beneficiarios del régimen subsidiado. (…)” (negrillas fuera del texto). La Ley 797 de 2003 estableció que en aquellos casos en los cuales el afiliado perciba salario de dos o más empleadores, o ingresos como trabajador independiente o por prestación de servicios como contratista, en un mismo período, las cotizaciones correspondientes serán efectuadas en forma proporcional al salario, o ingreso devengado de cada uno de ellos, y estas se acumularán para todoslos efectos sin exceder el tope legal de cotización. Posteriormente, con el Decreto 780 de 2016, compilatorio de normas del sector salud y de la protección social, se desarrolló más específicamente lo relativo al IBC, y más concretamente lo atinente a la “Base de Cotización para trabajadores con jornada laboral inferior a la máxima legal”, donde se establece en el artículo 2.2.1.1.2.4 lo siguiente: “para la afiliación de trabajadores dependientes cuya jornada de trabajo sea inferior a la máxima

legal y el salario devengado sea inferior al mínimo legal mensual vigente, se deberá completar por el empleador y el trabajador en las proporciones correspondientes, el aporte en el monto faltante para que la cotización sea igual al 12,5% de un salario mínimo legal mensual.” (negrillas fuera del texto) De acuerdo con lo anterior y considerando que el ingreso base de cotización no puede ser inferior al salario mínimo mensual, el trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un salario mínimo, aunque devengue menos. Igual el empleador tendrá que aportar el 8.5% sobre un salario mínimo aun cuando el salario que este pague al trabajador sea menor al mínimo. Al respecto, el artículo 2.2.1.1.2.1 del Decreto 780 de 2016, consagra sobre la base de cotización de los trabajadores con vinculación contractual, legal y reglamentaria y los pensionados, lo siguiente: “Las cotizaciones para el Sistema General de Seguridad Social en Salud para los trabajadores afiliados al Régimen Contributivo en ningún caso podrán ser inferiores al equivalente al 12,5% de un salario mínimo legal mensual vigente. Para los trabajadores del sector privado vinculados mediante contrato de trabajo, la cotización se calculará con base en el salario mensual que aquellos devenguen. Para estos efectos, constituye salario no solo la remuneración ordinaria, fija o variable, sino todo lo que recibe el trabajador en dinero o en especie como contraprestación directa del servicio, sea cualquiera la forma o denominación que se adopte y aquellos pagos respecto de los cuales empleadores y trabajadores hayan convenido expresamente que constituyen salario, de conformidad con lo establecido en los artículos 127 , 129 y 130 del Código Sustantivo de Trabajo. No se incluye en esta base de cotización lo correspondiente a subsidio de transporte. (…)

hayan convenido expresamente que constituyen salario, de conformidad con lo establecido en los artículos 127 , 129 y 130 del Código Sustantivo de Trabajo. No se incluye en esta base de cotización lo correspondiente a subsidio de transporte. (…) Parágrafo. Cuando el afiliado perciba salario o pensión de dos o más empleadores u ostente simultáneamente la calidad de asalariado e independiente, las cotizaciones correspondientes serán efectuadas en forma proporcional al salario, ingreso o pensión devengado de cada uno de ellos”. (Negrilla fuera de texto).

3. Conclusión Tomando en consideración que sus aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud

(SGSSS), provienen de dos empleadores diferentes, los mismos se deben realizar sobre el ingreso base de cotización (IBC) de manera proporcional y su sumatoria no puede ser inferior a un (1) salario mínimo. La EPS a la cual se encuentra afiliada, debe tomar la suma de las dos cotizaciones como el IBC sobre el que se calculan los pagos moderadores.<NOTAS DE PIE DE PÁGINA>. 1. “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones” 2. "por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social" 3. “por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. 4. “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”.

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)