SUPERSALUD - Concepto 0000049fde 2019

CONCEPTO 49F DE 2019 <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA DE SALUD

XXXXXXXXXXXXXXX CONSULTA SOBRE LA INTERVENCIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD EN EL TRÁMITE DE INCAPACIDADES EXPEDIDAS POR MÉDICOS EXTERNOS A

LA EPS DEL AFILIADO.

1. La Consulta “Mediante la Circular 17 del 09 de mayo de 2019 el Departamento Administrativo del Servicio Publico Distrital – DASCD emito los nuevos lineamientos sobre incapacidades para ser aplicados por todas las entidades del Distrito Capital. En esta Circular, se establece que el funcionario que haya recibido incapacidad de un médico particular ajeno a la EPS debe transcribir la incapacidad con el fin de que sea avalada por la EPS y se reconozca el pago de la prestación económica; señalando que el trámite de transcripción debe adelantarlo el afiliado y remitirla al empleador para que este inicie el trámite de recobro.

Teniendo en cuenta lo anterior, la entidad ha iniciado la aplicabilidad de la citada circular y está requiriendo a sus empleados la transcripción de incapacidades expedidas por médicos particulares ajenos a la red prestadora de su EPS; sin embargo, en este ejercicio se ha detectado que algunas EPS están negando al afiliado adelantar el trámite de transcripción. Ante la negación de la EPS de realizar el trámite de transcripción, la Circular 17 de 2019 señala que el funcionario debe solicitarse la intervención de la Superintendencia Nacional de Salud para surtir el trámite de trascripción. Conforme lo anterior, respetuosamente solicito a esta entidad emitir

concepto resolviendo las siguientes inquietudes. 1. ¿Cuál es el procedimiento que un afiliado debe surtir ante la Supersalud para lograr su intervención en el trámite de transcripción de una incapacidad? 2. ¿Qué acciones realiza la Superintendencia Nacional de Salud ante la solicitud de intervención en el trámite de transcripción que ha sido negado por una EPS? 3. ¿En el evento que las EPS nieguen el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por incapacidades, como interviene la Supersalud para dirimir la controversia suscitada por el no pago de la prestación?”

2. Marco normativo y conclusión Considerando que la situación descrita en la solicitud que nos ocupa se refiere a un caso concreto, es necesario informarle que esta Oficina Asesora en el marco de las competencias asignadas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, debe indicarle a la solicitante, que las funciones consultivas establecidas están dirigidas a realizar interpretaciones normativas que ofrezcan elementos de juicio,tendientes a ilustrar el tema de interés del solicitante, lo cual no permite de forma alguna resolver asuntos particulares o concretos.

El marco de las funciones de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), se encuentra definido en: la Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”; la Ley 1122 de 2007 “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, la Ley 1438 de 2011 “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”; el Decreto 2462 de 2013 “Por medio del cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud”, y sus respectivas normas reglamentarias.

medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”; el Decreto 2462 de 2013 “Por medio del cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud”, y sus respectivas normas reglamentarias. De conformidad con lo previsto en el artículo 1 del Decreto 2462 de 2013, y en el artículo 37 de la Ley 1122 de 2007, la Superintendencia Nacional de Salud es un organismo técnico que, como máximo órgano de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, busca que los integrantes del mismo cumplan a cabalidad con los ejes de financiamiento, aseguramiento, prestación de servicios, atención al usuario y participación social, eje de acciones y medidas especiales, información y focalización de los subsidios de salud. Para contestar los interrogantes planteados, de manera general y abstracta, es menester recordar las normas vigentes que se refieren al tema de incapacidades por enfermedad general y su pago, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. De conformidad con el artículo 206 de la Ley 100 de 1993, que aparece dentro de los fundamentos normativos de la Circular 017 de 2019 por la cual se acogen los “Lineamientos distritales sobre incapacidades”, adoptada por el Departamento Administrativo del Servicio Publico Distrital, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la incapacidad expedida por el médico adscrito a la EPS a la cual se encuentra afiliado el usuario en salud, a partir del tercer día - hasta el día ciento ochenta (180) (Código Sustantivo del Trabajo - artículo 227 ), debe ser reconocida por la respectiva EPS, que debe reconocer la prestación económica originada en enfermedad general, siempre y cuando éste hubiera cotizado mínimo cuatro (4) semanas; de acuerdo con el artículo 2.1.13.4 y el

), debe ser reconocida por la respectiva EPS, que debe reconocer la prestación económica originada en enfermedad general, siempre y cuando éste hubiera cotizado mínimo cuatro (4) semanas; de acuerdo con el artículo 2.1.13.4 y el parágrafo 1 del artículo 3.2.1.10 del Decreto 780 de 2016 “Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”, transcritos en la mencionada circular. De otra parte, el Decreto Ley 019 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”, en el artículo 121 (citado en el circular que nos ocupa), señala que es el empleador quien debe adelantar el trámite para el reconocimiento de las incapacidades por enfermedad general, siendo el deber del trabajador informarle sobre su expedición. De manera que no se encuentra contemplada dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud norma alguna que le indique al empleador, las acciones a ejecutar cuando la EPS no está obligada a asumir el pago de prestaciones económicas, como la incapacidad por enfermedad general. 2.1. ¿Cuál es el procedimiento que un afiliado debe surtir ante la Supersalud para lograr su intervención en el trámite de transcripción de una incapacidad? Indica el lineamiento 5 del literal A, de la Circular 17 de 2019 de esta superintendencia: “Ahorabien, en caso que la EPS niegue la transcripción, el empleado deberá poner en conocimiento de esta situación a la Superintendencia Nacional de Salud para que a través de esta entidad se surta el

trámite de transcripción por parte de la EPS. La constancia de radicación de la respectiva queja ante la Superintendencia deberá ser remitida al empleador para que quede como constancia en la hoja de vida del trámite adelantado. (Negrillas fuera de texto) De acuerdo con lo anterior, es claro a partir de la Circular 17 que la Superintendencia Nacional de Salud, intervenga mediante el trámite de la queja presentada ante esta entidad por el empleado; lo precedente, en consonancia parágrafo 2o del artículo 2.2.3.1 del Decreto 780 de 2016 (modificado por el artículo 3 del Decreto 1333 de 2018 “Por el cual se sustituye el Título 3 de la Parte 2 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, se reglamenta las incapacidades superiores a 540 días y se dictan otras disposiciones”): “De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar.” (Negrillas fuera de texto) Ahora bien, en concordancia con la Ley 1755 de 2015 “Por medio de la cual se regula el Derecho Fundamental de Petición y se sustituye un título del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo”, la Resolución 321 de 2016 “Por la cual se reglamenta el trámite interno del derecho de petición en la Superintendencia Nacional de Salud”, establece el

procedimiento para el trámite de las diferentes clases de peticiones ante esta entidad. Acorde lo anterior, el Decreto 2462 de 2013, indica en el artículo 18 , funciones del Despacho del Superintendente Delegado para la Protección al Usuario, entre otras, las siguientes: “5. Implementar un sistema en línea y en tiempo real, para atender las peticiones quejas y reclamos radicados por los usuarios, relativos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, apoyándose para ello en las dependencias que correspondan.

6. Direccionar, responder y registrar en los sistemas dispuestos para tal fin, las peticiones, quejas y reclamos presentados por los ciudadanos o usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y comunicar a los peticionarios sobre el estado del trámite.

7. Ejercer la inspección y vigilancia sobre los sujetos vigilados en relación al cumplimiento oportuno, suficiente y con calidad de los instructivos de atención de peticiones, quejas y reclamos.

8. Adelantar y socializar estudios estadísticos sobre el resultado del análisis integral de las peticiones, quejas y reclamos de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, para proponer acciones de mejora en la prestación del servicio.” Cabe agregar de forma mucho más general que no se encuentra dentro de las competencias y funciones de esta entidad el intervenir para que,: “se surta el trámite de transcripción por parte de la EPS”, porque esta superintendencia como organismo técnico y órgano de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, busca que los integrantes del mismo cumplan a cabalidad con

los ejes de financiamiento, aseguramiento, prestación de servicios, atención al usuario y participación social, eje de acciones y medidas especiales, información y focalización de los subsidios de salud.2.2. ¿Qué acciones realiza la Superintendencia Nacional de Salud ante la solicitud de intervención en el trámite de transcripción que ha sido negado por una EPS? Conforme a la respuesta anterior, la Superintendencia Nacional de Salud, imparte el trámite correspondiente a la queja que formule el empleado, en cuanto a la negación de la EPS de transcribir la incapacidad otorgada por un médico que no hace parte de su red de prestadores de servicios de salud. Verificando si dicha negación de transcripción corresponde a los parámetros, términos y mecanismos establecidos por la EPS y se encuentra fundamentada en el criterio de los profesionales de la salud adscritos a su red prestadora, respecto de la pertinencia o no de la incapacidad emitida por el médico no adscrito a la EPS, o de incumplirse de los requisitos establecidos por la EPS, para proceder al reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad. 2.3. ¿En el evento que las EPS nieguen el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por incapacidades, como interviene la Supersalud para dirimir la controversia suscitada por el no pago de la prestación?” Con anterioridad a la vigencia de la Ley 1949 de 2019 “Por la cual se adicionan y modifican algunos artículos de las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 y se dictan otras disposiciones”, suprimió la competencia del “literal g) del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 modificado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011”; por ende, la Superintendencia Nacional de Salud perdió la competencia para

competencia del “literal g) del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 modificado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011”; por ende, la Superintendencia Nacional de Salud perdió la competencia para conocer y fallar en asuntos referentes a prestaciones económicas. Es decir, la respuesta en este aspecto es que la Superintendencia Nacional de Salud perdió la competencia para conocer y fallar asuntos referentes a prestaciones económicas, en desarrollo de la Función Jurisdiccional otorgada por el “literal g) artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, el cual fue suprimido por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019. En este sentido, las controversias de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, sobre pretensiones de contenido económico, como el reconocimiento y pago de incapacidades, licencias de maternidad y paternidad, en este momento son de competencia de la jurisdicción ordinaria laboral, de acuerdo con el Decreto Ley 2158 de 1948 “Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social”, modificado por la Ley 712 de 2001 “Por la cual se reforma el Código Procesal del Trabajo”, así: “Artículo 2 o. Competencia General. La Jurisdicción Ordinaria, en sus especialidades laboral y de seguridad social conoce de: (…)

4. Las controversias referentes al sistema de seguridad social integral que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, cualquiera que sea la naturaleza de la relación jurídica y de los actos jurídicos que se controviertan.”

Por último, como se advirtió al inicio de esta comunicación, la Superintendencia Nacional de Salud carece de competencia para pronunciarse respecto de la juridicidad o conformidad al Ordenamiento jurídico de acto de autoridades distritales, para eso se han creado los organismos de la Jurisdicciónde lo Contencioso Administrativo y el juzgamiento de las autoridades administrativas se encuentra dentro del ámbito material de competencia de la misma.

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)