SUPERSALUD - Concepto 0000049hde 2019

CONCEPTO 49H DE 2019 <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA DE SALUD

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CONSULTA. ATENCIONES SOAT Y PAGO DE SERVICIOS

1. La Consulta “(…) existe un documento llamado el ABC del SOAT expedido por la Superintendencia Financiera de Colombia, en el cual en el numeral 11 describe lo siguiente: "Cuando el lesionado ha sido atendido con cargo al SOAT y se demuestra que no fue producto de un accidente de tránsito, la Institución Prestadora de Salud (IPS) cobrará los servicios prestados a la Entidad Promotora de Salud (EPS) del lesionado. En estos casos, las personas involucradas en el ilícito podrían incurrir en conductas tipificadas en el Código Penal y deberán responder ante las autoridades competentes." Con lo anterior planteó las siguientes preguntas para las cuales solicitó su colaboración en la respuesta: ¿Es suficiente este documento y este numeral para hacer responsable del pago a la EPS a la cual esté afiliado el paciente del pago de los servicios de salud, cuando se demuestre que efectivamente no fue víctima de accidente de tránsito? ¿Existe una circular, resolución, decreto u otro documento formal que reglamente o apoye lo que dice el ABC del SOAT expedido por la Superintendencia Financiera de Colombia? ¿La EPS puede objetar el pago de los servicios, al no tener convenios con la IPS, además puede objetar el pago al no haberse enviado anexo 3 (según resolución 3047 de 2008), solicitando autorizaciones para la prestación de servicios, esto teniendo en cuenta que al ser el paciente en su

momento considerado SOAT, no es necesario enviar este anexo? ¿En el caso del que el paciente no tenga afiliación a EPS, se le puede hacer el cobro a la secretaría de salud municipal, distrital o departamental, según sea el caso? ¿Sí el paciente estuviese afiliado a una EPS diferente en el momento de la devolución de la cuenta por parte de la aseguradora, de la que estaba afiliado durante el tiempo de su atención por el supuesto accidente de tránsito, el cobro se debería hacer a la EPS en la que tenía vigencia su afiliación durante la prestación de servicios?.”

2. Marco normativo y desarrollo de la consulta 2.1 Marco normativo Ley 100 de 1993

Decreto 663 de 1993 – Estatuto Orgánico del Sistema FinancieroDecreto Ley 019 de 20122 Decreto 780 de 2016 2.2 Desarrollo de la consulta 2.2.1 ¿Es suficiente este documento y este numeral para hacer responsable del pago a la EPS a la cual esté afiliado el paciente del pago de los servicios de salud, cuando se demuestre que efectivamente no fue víctima de accidente de tránsito?, y, 2.2.2 ¿Existe una circular, resolución, decreto u otro documento formal que reglamente o apoye lo que dice el ABC del SOAT expedido por la Superintendencia Financiera de Colombia” Con relación a este asunto debe indicarse en primer lugar que esta oficina entiende que el documento denominado como “ABC SOAT” publicado por la Superintendencia Financiera de Colombia, tiene un fin totalmente informativo, con el que se busca que el público en general conozca los aspectos

esenciales sobre los seguros obligatorios de accidentes de tránsito. [1] Tan cierto es lo anterior, que la Superintendencia Nacional de Salud también cuenta con un documento similar con el cual se busca informar a todos los interesados, las particularidades de este seguro obligatorio, concretamente aspectos relacionados con la definición de la cobertura del seguro, la forma en la que operan las coberturas de las pólizas y la obligatoriedad de atención de este tipo de eventos por parte de los prestadores de servicios de salud, entre otros asuntos. Dicho documento se encuentra publicado en nuestro portal web www.supersalud.gov.co y puede ser consultado a través del link https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/Comunicaciones/OtrasPublicacionesComunicaciones/abeceSOAT.pdf. Ahora bien, para responder de fondo su pregunta es pertinente señalar que el documento “ABC SOAT” publicado por la Superintendencia Financiera de Colombia e incluso el publicado por esta superintendencia, fueron elaborados tomando como base las disposiciones legales que regulan el ramo del seguro obligatorio de accidentes de tránsito. No obstante, ello no quiere decir que estas herramientas informativas tengan prevalencia respecto de la ley, por lo que la información contenida en ellos debe ser asumida a modo ilustrativo. Aclarado lo anterior debe decirse que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993, en los artículos 192 y siguientes del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, modificado por el artículo 112 del Decreto ley 019 de 2012, y en el artículo 2.6.1.4.2.17

del Decreto 780 de 2016 corresponde a las aseguradoras autorizadas para comercializar el SOAT asumir el costo de los servicios de salud que sean prestados a una persona como consecuencia de una afectación a su salud derivada del acaecimiento de un accidente de tránsito, en el que al menos uno de los vehículos este amparado por una póliza SOAT. En ese orden ideas, cuando se demuestre que la persona a la cual se ha prestado la atención en salud no fue víctima de un accidente de tránsito, pese a haberse efectuado la atención bajo esa modalidad, no habrá lugar a que el pago sea asumido por la aseguradora autorizada para operar el SOAT y por tanto el mismo deberá ser efectuado por la entidad promotora de salud a la que dicha persona se encuentre afiliado.2.2.3 ¿La EPS puede objetar el pago de los servicios, al no tener convenios con la IPS, además puede objetar el pago al no haberse enviado anexo 3 (según resolución 3047 de 2008), solicitando autorizaciones para la prestación de servicios, esto teniendo en cuenta que al ser el paciente en su momento considerado SOAT, no es necesario enviar este anexo. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 168 de la Ley 100 de 1993, la atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas independientemente de la capacidad de pago y de si la afectación en salud proviene o no de un accidente de tránsito. Para su prestación no se requiere contrato ni orden previa, por lo que es posible que un prestador de servicios de salud no perteneciente

a la red de prestadores de la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el paciente, suministre el servicio de atención inicial de urgencias a que haya lugar. “ARTICULO 168 . Atención Inicial de Urgencias. La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas independientemente de la capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el Fondo de Solidaridad y Garantía, en los casos previstos en el artículo anterior, o por la entidad promotora de salud al cual este afiliado en cualquier otro evento. PARAGRAFO. Los procedimientos de cobro y pago, así como las tarifas de estos servicios serán definidos por el Gobierno Nacional, de acuerdo con las recomendaciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.” Para ese efecto el correspondiente prestador de servicios de salud deberá remitir a la entidad promotora de salud, el informe de la atención inicial de urgencias a que se refiere el artículo 3 de la Resolución 3047 de 2008 emitida por el entonces Ministerio de la Protección Social hoy Ministerio de Salud y Protección Social, en los términos y oportunidades allí establecidos. Tratándose de atenciones posteriores a la atención inicial de urgencias, el artículo 4 de la señalada resolución indica que “(…) La solicitud de autorización para continuar la atención, una vez superada la atención inicial de urgencias, se realizará dentro de las cuatro (4) horas siguientes a la terminación de dicha atención. En caso que se requieran servicios adicionales a la primera autorización en el servicio de urgencias o internación, la solicitud de autorización se deberá enviar antes del vencimiento

de la autorización vigente, o a más tardar dentro de las doce (12) horas siguientes a su terminación.” Así las cosas, es claro que pese a no mediar un acuerdo de voluntades entre el prestador de servicios de salud y una entidad promotora de salud, para dar continuidad a la atención, una vez superada la atención inicial de urgencias, se requiere autorización sobre el particular por esta última, so pena que el cobro del servicio prestado sea objetado por la entidad responsable de pago. A falta de dicha autorización, a criterio de esta oficina, el prestador de servicios de salud deberá solicitar a la entidad promotora de salud respectiva dar inicio al proceso de referencia y contrarreferencia.2.2.4 ¿En el caso del que el paciente no tenga afiliación a EPS, se le puede hacer el cobro a la Secretaría de Salud Municipal, distrital o departamental, según sea el caso? Teniendo en cuenta el contexto de su consulta, es necesario reiterar que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993 y en los artículos 192 y siguientes del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, corresponde a las aseguradoras autorizadas para comercializar el SOAT asumir el costo de los servicios de salud que sean prestados a una persona como consecuencia de una afectación a su salud derivada del acaecimiento de un accidente de tránsito, por lo que una vez demostrado o certificado la ocurrencia de dicho accidente no habrá lugar a efectuar cobro alguno a las entidades que refiere en este interrogante. No obstante, al haberse superado el tope asegurado y tratándose de población pobre no asegurada, el

pago de la prestación de los servicios de salud que se requieran corresponde a la Dirección Distrital o Departamental de Salud, quien además deberá adelantar los trámites de afiliación de la persona, de conformidad con las reglas establecidas en la Ley 100 de 1993, modificada por la Ley 1122 de 2007 y el artículo 32 de la Ley 1438 de 2011, tal como prevé el parágrafo 2 del artículo 2.6.1.4.2.3 del Decreto 780 de 2016. “Artículo 2.6.1.4.2.3 Cobertura. Las cuantías correspondientes a los servicios de salud prestados a las víctimas de accidente de tránsito, de evento catastrófico de origen natural, de evento terrorista o de otro evento aprobado, serán cubiertas por la compañía aseguradora del SOAT o por la Subcuenta ECAT del Fosyga, según corresponda, así:

1. Por la compañía aseguradora, cuando tales servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del SOAT, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito. (…) Parágrafo 2. Cuando se trate de población no afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, una vez superados los topes, dicha población tendrá derecho a la atención en salud en

instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas que tengan contrato con la entidad territorial para el efecto. En estos casos, el prestador de servicios de salud, informará de tal situación a la Dirección Distrital o Departamental de Salud que le haya habilitado sus servicios para que proceda a adelantar los trámites de afiliación, de conformidad con las reglas establecidas en la Ley 100 de 1993, modificada por la Ley 1122 de 2007 y el artículo 32 de la Ley 1438 de 2011, o las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.” (Subrayado fuera de texto) 2.2.5 ¿Sí el paciente estuviese afiliado a una EPS diferente en el momento de la devolución de la cuenta por parte de la aseguradora, de la que estaba afiliado durante el tiempo de su atención por el supuesto accidente de tránsito, el cobro se debería hacer a la EPS en la que tenía vigencia su afiliación durante la prestación de servicios?.” De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 2.1.7.4 del Decreto 780 de 2016, los traslados entre entidades promotoras de salud producen efectos a partir del primer día calendario del mes siguiente a la fecha del registro de la solicitud de traslado en el Sistema de Afiliación Transaccional,correspondiendo a la entidad promotora de salud de la cual se retira el afiliado asumir la prestación de los servicios y el reconocimiento de prestaciones económicas, según el caso, tanto del cotizante o del cabeza de familia como de su núcleo familiar, hasta el día anterior a aquél en que surjan las obligaciones para la nueva entidad. “Artículo 2.1.7.4 Efectividad del traslado. El traslado entre EPS producirá efectos a partir del primer día calendario del mes siguiente a la fecha del registro de la solicitud de traslado en el Sistema de

obligaciones para la nueva entidad. “Artículo 2.1.7.4 Efectividad del traslado. El traslado entre EPS producirá efectos a partir del primer día calendario del mes siguiente a la fecha del registro de la solicitud de traslado en el Sistema de Afiliación Transaccional, cuando éste se realice dentro de los cinco (5) primeros días del mes, momento a partir del cual la EPS a la cual se traslada el afiliado cotizante o el cabeza de familia y su núcleo familiar deberá garantizar la prestación de los servicios de salud del plan de beneficios. Cuando el registro de la solicitud de traslado se realice con posterioridad a los cinco (5) primeros días del mes, el mismo se hará efectivo a partir del primer día calendario del mes subsiguiente a la fecha del citado registro. La Entidad Promotora de Salud de la cual se retira el afiliado cotizante o el cabeza de familia tendrá a su cargo la prestación de los servicios y el reconocimiento de prestaciones económicas, según el caso, tanto del cotizante o del cabeza de familia como de su núcleo familiar, hasta el día anterior a aquél en que surjan las obligaciones para la nueva entidad. Si previo a que surta la efectividad del traslado, se presenta una internación en una IPS, la efectividad del traslado se suspenderá hasta el primer día calendario del mes siguiente a aquel en que debía hacerse efectivo, en cuyo caso la EPS de la cual se traslada deberá dar aviso a través del Sistema de Afiliación Transaccional de dicha novedad a más tardar el último día del mes.

(…)” (Subrayado fuera de texto) En ese orden de ideas, corresponde al peticionario determinar conforme lo anterior a quien correspondería efectuar el pago de los servicios efectivamente prestados, teniendo en cuenta para el efecto el término de prescripción de las facturas emitidas. Con lo anterior se da por atendida su consulta y se indica que el presente pronunciamiento se formula en los términos del artículo 28 del Título II de la Parte Primera de la Ley 1437 de 2011, sustituido por el artículo 1 o de la Ley 1755 de 2015, que establece que los conceptos emitidos por las autoridades no son de obligatorio cumplimiento o ejecución.

<NOTAS DE PIE DE PÁGINA>.

1. Ver artículo 167 de la Ley 100 de 1993

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)Supersaludfi