SUPERSALUD - Concepto 0000049jde 2019

CONCEPTO 49J DE 2019 <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA DE SALUD XXXXXXXXXXXXXXX CONSULTA SOBRE ATENCIÓN DE URGENCIAS POR IPS QUE NO PERTENECE A LA RED

DE PRESTADORES DE LA EPS

1. La Consulta: “¿Cuáles normas legales, le permite a un usuario perder el aseguramiento cuando acude a un servicio de Urgencias buscando atención médica a una institución que no hace parte de la Red de servidores y en el transcurso de la atención INTEGRAL se le ordena por parte del asegurador suspender la atención para ser “trasladado” a otra institución de su Red, sin orden ni solicitud de los médicos tratantes, a lo cual el usuario paciente se niega y en respuesta se le envía oficio en formato con logo de la Supersalud comunicándole que si se niega debe cubrir los costos a la IPS a la cual escogió para la atención? ¿La libre escogencia está abolida aún para atención de Urgencias? ¿Qué normas legales permiten esta actitud al prestador? ¿Se puede suspender un manejo sin solicitud del médico o IPS tratantes?”.

2. Marco normativo y conclusiones: Bajo el entendido que la situación descrita en su comunicación corresponde a un evento particular y concreto, esta Superintendencia no puede pronunciarse sobre el mismo de conformidad con lo establecido en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, por lo que las precisiones que mediante el presente se emiten corresponden a un análisis general de la normatividad aplicable, sin que ello Así, de antemano debe mencionarse que el artículo 168 de la Ley 100 de 1993[1], estableció lo

siguiente respecto de la atención de urgencias: “La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el Fondo de Solidaridad y Garantía en los casos previstos en el artículo anterior, o por la Entidad Promotora de Salud al cual esté afiliado, en cualquier otro evento”. (negrillas fuera de texto). Similar disposición se encuentra en el artículo 67 de la Ley 715 de 2001[2], según el cual “la atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas” (negrillas fuera de texto); o en los artículos 10 y 14 de la Ley 1751 de 2015[3] o bien en el artículo 2.5.3.2.2. del Decreto 780 de 2016[4].En ese sentido, es claro que cuando se trata de atención inicial de urgencias debe garantizarse el acceso a los servicios de salud a todas las personas por parte de los prestadores de servicios, y en aquellos casos en los que el prestador no hacer parte de la red contratada por la EPS, esta debe asumir los costos que se generen por la atención. Ahora bien, en cuanto a la prestación de servicios en salud posteriores a la atención de urgencia, de carácter electivo, ambulatorio y hospitalario que requieran los usuarios, de conformidad con los artículos 14 , 15 y 16 del Decreto 4747 de 2007, deben ser autorizados por las entidades responsables del pago de servicios de salud. Al respecto, vale la pena traer a colación el pronunciamiento técnico No. 201332100368403 de 30

artículos 14 , 15 y 16 del Decreto 4747 de 2007, deben ser autorizados por las entidades responsables del pago de servicios de salud. Al respecto, vale la pena traer a colación el pronunciamiento técnico No. 201332100368403 de 30 de diciembre de 2013, emitido por la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria del Ministerio de Salud y Protección Social, citado en el Concepto No. 201511200314111 de 4 de marzo de 2015 de la Dirección Jurídica de dicha entidad: “(…) La Resolución 4331 de 19 de diciembre de 2012 determina lo siguiente: Artículo 8 o. “Las entidades responsables del pago de servicios de salud y los prestadores de dichos servicios, podrán acordar los servicios respecto de los cuales no se requiere autorización. Para los demás casos, o en los casos de prestación sin contrato, las entidades responsables del pago de servicios de salud y los prestadores de dichos servicios, en cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 120 del Decreto-ley número 019 de 2012, deberán utilizar los siguientes formatos: a) Para la solicitud de la autorización: El Formato definido en el Anexo Técnico número 3 de la Resolución número 3047 de 2008, b) Para la autorización (respuesta): El Formato definido en el Anexo Técnico número 4 de la Resolución número 3047 de 2008 modificada por el artículo 1 o de la presente resolución. Parágrafo 1o. En los eventos en que se requiera autorización, la solicitud y respuesta deberá tramitarse de forma previa a la prestación de los servicios de salud, sin perjuicio de que ante la no respuesta dentro de los términos establecidos en el artículo 14 del Decreto número 4747 de 2007, se considere que el servicio posterior a la atención inicial de urgencias ha sido autorizado.”

la no respuesta dentro de los términos establecidos en el artículo 14 del Decreto número 4747 de 2007, se considere que el servicio posterior a la atención inicial de urgencias ha sido autorizado.” (Negrillas fuera de texto) Es importante resaltar que todas las IPS que tengan habilitado el servicio de urgencias, deben prestarlo a las personas que lo demanden, y para su prestación no se requiere contrato ni autorización, ya que es mandato legal, establecido en diversas normas, la más reciente, el parágrafo del artículo 20 de la Ley 1122 de 2007, que a la letra dice: “Parágrafo. Se garantiza a todos los colombianos la atención inicial de urgencias en cualquier IPS del país. Las EPS o las entidades territoriales responsables de la atención a la población pobre no cubierta por los subsidios a la demanda, no podrán negar la prestación y pago de servicios a las IPS que atiendan sus afiliados, cuando estén causados por este tipo de servicios, aún sin que medie contrato. El incumplimiento de esta disposición, será sancionado por la Superintendencia Nacional de Salud con multas, por una sola vez o sucesivas, hasta de 2.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv) por cada multa, y en caso de reincidencia podrá conllevar hasta la pérdida o cancelación del registro o certificado de la institución.” (Negrillas fuera de texto) Una vez superada la atención inicial de urgencias, si a juicio del médico tratante, se requierenservicios adicionales, la IPS debe enviar la solicitud de autorización de servicios y la EPS definirá si emite la autorización para la IPS solicitante o para otra IPS de su red. En caso de que la IPS que

prestó la atención inicial de urgencias, haga parte de la red de la EPS (tenga contrato) y tenga habilitado el servicio requerido, será obligatorio que la EPS emita la autorización a dicha IPS”. De lo anterior puede concluirse que cuando una persona acude a una IPS requiriendo atención de urgencia, esta debe suministrarla aunque no pertenezca a la red de prestadores de la EPS a la que se encuentre afiliado el usuario. Para acceder a servicios adicionales, posteriores a la atención de urgencia y cuando además no existe acuerdo de voluntades entre el prestador y la EPS, el primero debe solicitar a esta la autorización del servicio mediante los formatos y el procedimiento establecido para ello; ante lo cual la EPS puede autorizar el servicio por parte de la IPS que lo ha solicitado o autorizarlo en una de su propia red de prestadores. Adicionalmente, debe aclararse que también existe la posibilidad de que el paciente, al requerir servicios adicionales, los adquiera del prestador de su elección (aunque no haga parte de la red de prestadores de la EPS en la que se encuentre afiliado) asumiendo los costos que se generen (atención particular), sin que ello implique la pérdida de la afiliación. Finalmente, es oportuno recordarle que en caso de tener conocimiento de conductas irregulares, que desconozcan las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, principalmente, el derecho fundamental a la salud de los ciudadanos, puede ponerlas en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud, allegando las pruebas con que cuente. Para tal fin, la entidad ha dispuesto diversos canales que pueden ser consultados en el siguiente enlace: https://www.supersalud.gov.co/es-co/atencion-ciudadano/contactenos <NOTAS DE PIE DE PÁGINA>. 1. “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”

dispuesto diversos canales que pueden ser consultados en el siguiente enlace: https://www.supersalud.gov.co/es-co/atencion-ciudadano/contactenos <NOTAS DE PIE DE PÁGINA>. 1. “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones” 2. “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151 , 288 , 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros” 3. “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”; 4. “Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”.

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)Supersaludfi