SUPERSALUD - Concepto 0000049kde 2019

CONCEPTO 49K DE 2019 <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA DE SALUD

XXXXXXXXXXXXXXX

CONSULTA SOBRE GLOSAS

1. La Consulta: “…la EPS glosa los medicamentos según el siguiente detalle, 'Los cargos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con los valores que fueron pactados'. Con respecto a lo anterior, vale resaltar que la EPS no acepta las tarifas de nuestros medicamentos y quieren pagar a una tarifa que ellos imponen, además de ello en el momento de auditoría de cuentas, siempre pretenden que el hospital acepte un elevado porcentaje de glosa condicionando el pago, de cierta manera obligando las condiciones que ellos imponen sin tener en cuenta las condiciones del hospital. Acudimos a ustedes para que nos ayuden con un concepto que nos permita basarnos en él y tratar de resolver las diferencias con la EPS”.

2. Marco normativo y conclusiones: Bajo el entendido que la situación descrita en su comunicación corresponde a un evento particular y concreto, esta superintendencia no puede pronunciarse sobre el mismo de conformidad con lo establecido en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, por lo que las precisiones que mediante el presente se emiten corresponden a un análisis general de la normatividad aplicable, sin que ello implique una asesoría en asuntos de interés particular, ni defina las situaciones concretas descritas en su comunicación.

Así, sobre el particular tenemos que el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011 contiene el trámite que

debe imprimírsele a las facturas por concepto de prestación de servicios de salud. De esta forma, la norma dispone: “(…) Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en la normatividad vigente. Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Si cumplidos los quince (15) días hábiles, el prestador de servicios de salud considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7) días hábiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago. Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente deberán ser cancelados dentro del mismo plazo de loscinco (5) días hábiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador la justificación de las

glosas o su proporción, que no fueron levantadas. Una vez vencidos los términos, y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o jurisdiccional a elección del prestador, en los términos establecidos por la ley. El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos para desestimular o sancionar el abuso con el trámite de glosas por parte de las entidades responsables del pago.” Así, analizando la norma transcrita, tenemos que: (i) una vez presentada la factura por los servicios de salud prestados, las entidades responsables del pago cuentan con veinte (20) días hábiles para formular y comunicar a los Prestadores de Servicios de Salud las glosas respectivas, teniendo en cuenta para ello la codificación establecida por el Ministerio de Salud y Protección Social en el Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008, modificada por las Resoluciones 416 de 2009 y 4331 de 2012; (ii) de igual manera, una vez formuladas las glosas a una factura, sobre esta no se podrán formular nuevas glosas, salvo que surjan de hechos nuevos, detectados en la respuesta dada a la glosa inicial; (iii) una vez recibidas las glosas, el Prestador de Salud cuenta con quince (15) días hábiles para dar respuesta a las mismas, para lo cual deberá manifestar si acepta la glosa o justificar la no aceptación; (iv) recibida la respuesta a las glosas formuladas por el Prestador de Servicios de

Salud, la Entidad Responsable del Pago tiene diez (10) días hábiles para decidir si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas; (v) adicionalmente, cumplidos los quince (15) días hábiles para dar respuesta a las glosas elevadas por la entidad responsable del pago, el Prestador de Salud tiene la posibilidad, si así lo considera, de subsanar las glosas no levantadas, caso en el cual contará con siete (7) días hábiles para realizar la subsanación correspondiente, y, en consecuencia, enviar nuevamente las respectivas facturas a la entidad responsable del pago; (vi) la entidad responsable del pago se encuentra en la obligación de informar el prestador de servicios de salud la justificación de las glosas y su proporción, respecto de aquellas que no fueron levantadas, dentro del término de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta dada por el prestador de servicios de salud a las glosas formuladas inicialmente; (vii) los valores de las glosas levantadas, ya sea total o parcialmente, deberán ser pagados dentro de los cinco (5) días siguientes a su levantamiento; (viii) vencidos los términos previstos anteriormente, y en caso de que persista el desacuerdo, el prestador de servicios de salud podrá, a su elección, acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, ya en ejercicio de la facultad de conciliación o de la función jurisdiccional de la cual es titular, dirima el conflicto suscitado. De esta forma, como se apunta, la facturación entre las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud se encuentra reglada, en el artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, y los artículos 56 y 57 de la Ley 1438 de 2011, sin perjuicio de las disposiciones comerciales y

prestadores de servicios de salud se encuentra reglada, en el artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, y los artículos 56 y 57 de la Ley 1438 de 2011, sin perjuicio de las disposiciones comerciales y tributarias aplicables. En este sentido, el artículo 2.5.3.4.10 del Decreto 780 de 2016 se encargó de regular los soportes de las facturas de prestación de servicios de salud, estableciéndose: “(…)Los prestadores de servicios de salud deberán presentar a las entidades responsables de pago, las facturas con los soportes que, de acuerdo con el mecanismo de pago, establezca el Ministerio de Salud y Protección Social. La entidad responsable del pago no podrá exigir soportes adicionales a los definidos para el efecto por el Ministerio de Salud y Protección Social”.A su turno, el artículo 2.5.3.4.12 del Decreto 780 de 2016 se pronunció respecto del Manual Único de Glosas, Devoluciones y respuestas, estableciendo al efecto: “El Ministerio de Salud y Protección Social expedirá el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecerán la denominación, codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud”. Como consecuencia de lo anterior, el artículo 14 de la Resolución 3047 de 2008 dispuso: “Artículo 14. Manual único de glosas, devoluciones y respuestas. La denominación y codificación de las causas de glosa, devoluciones y respuestas de que trata el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, serán las establecidas en el Anexo Técnico

las causas de glosa, devoluciones y respuestas de que trata el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, serán las establecidas en el Anexo Técnico No. 6, el cual forma parte integral de la presente resolución. Las entidades responsables del pago no podrán crear nuevas causas de glosa o de devolución; las mismas sólo podrán establecerse mediante resolución expedida por el Ministerio de la Protección Social.” (Negrita fuera de texto). De este modo, le está vedado a la entidad responsable del pago crear nuevas causas de glosa o de devolución. Solo podrá glosar una factura por los conceptos previstos en el Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008, modificada por las Resoluciones 416 de 2009 y 4331 de 2012. De esta manera, como se ilustra, el trámite de las facturas ocasionadas por la prestación de servicios de salud, entre entidades responsables del pago y prestadores de servicios de salud, está regulado a nivel legal y reglamentario, por lo cual, cualquier conducta que se aleje de dichos mandatos podrá ser, según el caso, sancionado por la Superintendencia Nacional de Salud conforme lo señalado en el artículo 17 de la Resolución 3047 de 2008. En conclusión, el trámite de las facturas contentivas de prestaciones de salud se deberá ventilar de acuerdo con lo establecido en los artículos 56 y 57 de la Ley 1438 de 2011 y la Resolución 3047 de 2008, modificada por las Resoluciones 416 de 2009 y 4331 de 2012. Finalmente, en caso de desacuerdo en relación con las facturas y glosas, el prestador de servicios de

de la Ley 1438 de 2011 y la Resolución 3047 de 2008, modificada por las Resoluciones 416 de 2009 y 4331 de 2012. Finalmente, en caso de desacuerdo en relación con las facturas y glosas, el prestador de servicios de salud podrá acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, ya en ejercicio de la facultad de conciliación o de la función jurisdiccional de la cual es titular, dirima el conflicto suscitado. Para acceder a la función jurisdiccional, el interesado puede ingresar a la página web www.supersalud.gov.co/es-co opción “DELEGADAS” y luego “Jurisdiccional y conciliación” donde encontrará todo lo relacionado con el acceso a la función.

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)