SUPERSALUD - Concepto 0002295de 2017

CONCEPTO 2295 DE 2017 <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

DEBER DE ADELANTAR CONOCIMIENTO DE CLIENTE SOBRE USUARIOS DE EPS.

Respetada señora, En lo relacionado con la solicitud, se informa que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos: La consulta. ¿(...) debe adelantar conocimiento del cliente, debida diligencia y verificación en listas restrictivas a sus usuarios? Marco normativo y conclusión. En primer lugar, corresponde señalar que, con la implementación del SARLAFT para el sector salud, establecido en la Circular Externa 0 9 de 2016, la Superintendencia Nacional de Salud no busca afectar la afiliación del aseguramiento obligatorio bajo ninguna índole, ni imponer barreras al acceso a los servicios de salud. A su vez, como se expone en el ABC del SARLAFT que puede consultarse en el enlace https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/metodologias/EstudiosDocumentos/ABC%20Circular%20SARLAFT.pdf en el ámbito de la prestación de servicios de salud NO se consideran como clientes y/o contrapartes los usuarios (afiliados) de la EPS por lo que no corresponde realizarles a est os el denominado “conocimiento de clientes”. Además, téngase en cuenta que las EPS SÍ deben hacer la debida diligencia en el conocimiento de los clientes, respecto del aseguramiento voluntarlo (Planes de Atención Complementarla - PACbrlndados por las EPS, y

aquellos Planes Voluntarios de Salud -PVSque ofrecen las EMP y las SAP), por cuanto en estos los usuarios se consideran clientes, ya que existe una relación contractual privada con contraprestaciones económicas. Teniendo en cuenta lo anterior, hay que distinguir el aseguramiento obligatorio (Plan de Beneficios/POS) del voluntario. Para el primero, debido a la obligatoriedad del aseguramiento, no se consideran como clientes y/o contrapartes los usuarios ni los empleadores, por lo que no hay que hacer conocimiento de cliente, por su parte, en el aseguramiento voluntario (Medicina Prepagada, Pólizas, Planes Complementarios, Ambulancia Prepagada, etc) los usuarios y/o empleadores, dependiendo cada caso, se consideran clientes en virtud de la existencia de una relación contractual privada con contraprestaciones económicas, por lo que, se estima, a estos se les debe realizar la debida diligencia en el conocimiento de los clientes. En estos términos, por una parte, si la situación fáctica expuesta por el peticionario deriva de un aseguramiento obligatorio no hay que hacer conocimiento de cliente y, por tanto, la Circular 00 9 de 2016 no puede ser empleada como mecanismo para restringir el acceso al derecho fundamental a la salud de los usuarios. Por otra parte, si la situación señalada deriva de un aseguramiento voluntario (Planes Voluntarios de Salud y demás sistemas alternativos de cobertura debidamente acreditados), hay que realizar la debida diligencia en el conocimiento de los clientes y, en caso de encontrarse registrado en alguna de las denominadas Listas Restrictivas, realizar elcorrespondiente Reporte de Operaciones Sospechosas (ROS) ante la UIAF. Al respecto, se reitera que no se deben poner barreras a la afiliación y al acceso de servicios en la parte obligatoria (POS) del aseguramiento del sistema de salud, esto es, aquel gestionado por las EPS a favor de los usuarios del SGSSS.

Al respecto, se reitera que no se deben poner barreras a la afiliación y al acceso de servicios en la parte obligatoria (POS) del aseguramiento del sistema de salud, esto es, aquel gestionado por las EPS a favor de los usuarios del SGSSS. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011 - artículo 28 .

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)