SUPERSALUD - Concepto 0003231de 2015

CONCEPTO 3231 DE 2015

(enero - marzo) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Referencia:

CONSULTA RELACIONADA CON LAS COBERTURAS DE

LA POLIZA SOAT

Referenciado: 1-2014-114671

1. En lo relacionado con su solicitud, le informo amablemente que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta a la consulta, relacionada con la presunta negación arbitraría de algunas compañías de seguros que expiden la póliza SOAT, las cuales se niegan a reconocer el pago de la consulta de urgencias.

2. Al respecto nos permitimos manifestar de manera general y abstracta, lo siguiente:

a. De acuerdo con lo establecido en el artículo 193 del Decreto 663 de 1993, la póliza del seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito incluye dentro de sus coberturas gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones. b. A su vez, el artículo 1 , numeral 8, del Decreto 3990 de 2007 define los servicios médicos quirúrgicos como " todos aquellos servicios prestados por una Institución Prestadora de Servicios de Salud habilitada para prestar el servicio específico de que se trate, destinados a lograr la estabilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito o del evento terrorista o catastrófico y a la rehabilitación de las secuelas producidas. Igualmente se entienden los servicios suministrados por una IPS respecto de la atención inicial de urgencias". (Negrillas fuera de texto) c. Por su parte, el artículo 2 de la norma en comento señala cual es la cobertura de los servicios

producidas. Igualmente se entienden los servicios suministrados por una IPS respecto de la atención inicial de urgencias". (Negrillas fuera de texto) c. Por su parte, el artículo 2 de la norma en comento señala cual es la cobertura de los servicios medico quirúrgicos, así: a) Atención inicial de urgencias y atención de urgencias; b) Hospitalización; c) Suministro de material médicoquirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis; d) Suministro de medicamentos; e) Tratamientos y procedimientos quirúrgicos; f) Servicios de diagnóstico; g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el presente decreto respecto del suministro de prótesisd. Respecto de lo anterior, para entender el alcance de las expresiones " atención inicial de urgencias " y " atención de urgencias " corresponde traer a colación las definiciones consagradas en el artículo 8 de la Resolución 5521 de 2013, a saber:

5. Atención de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad.

(…)

7. Atención inicial de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud que implica acciones realizadas a una persona con una condición de salud que requiere atención médica en un

servicio de urgencias, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud y comprende: a) La estabilización de sus signos vitales que implica realizar las acciones tendientes a ubicarlos dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicación, y que no conlleva necesariamente la recuperación a estándares normales, ni la resolución definitiva del trastorno que generó el evento. b) La realización de un diagnóstico de impresión. c) La definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia. De esta forma, la póliza del SOAT no sólo incluye coberturas relacionadas con el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de su integridad física, funcional o mental, que comprometan su vida o funcionalidad; la estabilización de signos vitales; la realización de un diagnóstico de impresión y la definición del destino inmediato de la persona con la patología; también cobija procedimientos de rehabilitación, hospitalización, tratamientos y procedimientos quirúrgicos, y servicios diagnósticos por fuera de las llamadas "urgencias". e. Ahora bien, respecto de la consulta médica, el numeral 12 del artículo 8 de la Resolución 5521 de 2013 la define como " la valoración y orientación brindada por un médico en ejercicio de su profesión a los problemas relacionados con la salud. La valoración es realizada según las disposiciones de práctica clínica vigentes en el país y comprende anamnesis, toma de signos vitales,

examen físico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o de urgencia según la temporalidad, general o especializada, según la complejidad ". f. Siendo así, tratándose de consulta médica programada, de urgencia, general o especializada destinada al tratamiento o rehabilitación de las patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito, su cobertura se entendería incluida en el SOAT. g. Por último, en relación a las presuntas dilaciones injustificadas en que vienen incurriendo las compañías de seguros para el pago de la indemnización del SOAT, se informa que, conforme a loprevisto en el artículo 11.2.1.6.1 del Decreto 2555 de 2010 y los artículos 195 , numeral 5, y 325 , numeral 2, del Decreto 663 de 1993, por ser el ente competente para ejercer inspección y vigilancia sobre estas entidades, se dará traslado a la Superintendencia Financiera de Colombia. (Anexo oficio remisorio).

3. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución.

Cordialmente,

LINA QUIROGA VERGARA

Asesora Encargada De Las Funciones De La Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)