SUPERSALUD - Concepto 0004885de 2015

CONCEPTO 4885 DE 2015

(enero - marzo) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Referencia: CONCEPTO GLOSAS. RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS ENTRE ENTIDADES

RESPONSABLES DE PAGO Y PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD .

Referenciado: 1-2014-114680

La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: Con relación al asunto de la referencia, de manera respetuosa esta Oficina Asesora Jurídica le manifiesta que los conceptos son emitidos en términos generales, no comprenden la solución directa a problemas específicos sino que sirven como criterio orientador para los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. a. COMPETENCIAS Y FUNCIONES DE LA OFICINA ASESORA JURÍDICA 1) De conformidad con las leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 de 2007 y 1438 de 2011 y el Decreto 2462 de 2013, dentro de las competencias y funciones asignadas a esta Oficina Asesora Jurídica no se encuentra la de emitir pronunciamientos relacionados la eventual responsabilidad que pudiere tener un prestador por las presuntas afectaciones que sufriere un paciente en sus instalaciones mientras recibe un tratamiento médico, así como tampoco, conceptuar a quién

corresponde asumir los costos generados por esas presuntas afectaciones. 2) La Superintendencia Nacional de Salud es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud debe propugnar porque los Integrantes del mismo cumplan a cabalidad con los ejes de financiamiento, Aseguramiento, Prestación de Servicios de Atención Pública, Atención al Usuario, Participación Social, Acciones y Medidas Especiales, Información y Focalización de los subsidios de salud; sin que las facultades de inspección, vigilancia y control propias de la Superintendencia Nacional de Salud puedan confundirse con la co-administración de las entidades que integran el Sistema de Seguridad Social en Salud. 3) La situación que suscita la consulta se enmarca en las diferencias existentes entre el responsable de pago (COMFACHOCÓ) y el prestador (Hospital General de Medellín) precisamente por unosservicios prestados que no han sido pagados. 4) Es claro para esta Oficina Asesora que el consultante conoce los mecanismos y herramientas para la solución de las controversias en la que se encuentra con su prestador, pues así se infiere del escrito petitorio radicado ante esta entidad. Sin embargo, procederá esta Oficina a abordar el tema de las glosas y las relaciones entre ERP y PSS, de manera general y abstracta, como corresponde tratándose de la emisión de conceptos jurídicos. b. PAGO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN SALUD, DEVOLUCIÓN, GLOSAS Y RESPUESTAS 1) En el Sistema General de Seguridad Social en salud, las entidades responsable de Pago, pagarán los servicios a los Prestadores de Servicios de Salud habilitados, tal como lo prevé el artículo 7 del Decreto Ley 1281 de 2002, el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, concordante con el Decreto 4747

los servicios a los Prestadores de Servicios de Salud habilitados, tal como lo prevé el artículo 7 del Decreto Ley 1281 de 2002, el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, concordante con el Decreto 4747 de 2007 y las Resoluciones 3047 de 2008, 416 y 3253 de 2009 del Ministerio de la Protección Social y demás normas que las reglamenten, concordante con el Título VI, Capítulo I de la Ley 1438 de 2011. Es decir, el procedimiento de pago por los servicios de atención en salud se encuentra debidamente reglado. La Ley 1122 de 2007 estableció el mecanismo que deben seguir las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios para realizar el pago a los Prestadores de Servicios de Salud por la atención y los medicamentos suministrados a sus afiliados. En este sentido dispuso lo siguiente: "ARTÍCULO 13 . FLUJO Y PROTECCIÓN DE LOS RECURSOS. Los actores responsables de la administración, flujo y protección de los recursos deberán acogerse a las siguientes normas: (…) d) Las Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos regímenes, pagarán los servicios a los Prestadores de Servicios de salud habilitados, mes anticipado en un 100% si los contratos son por capitación. Si fuesen por otra modalidad, como pago por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico se hará como mínimo un pago anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación. En caso de no presentarse objeción o glosa alguna, el saldo

se pagará dentro de los treinta días (30) siguientes a la presentación de la factura, siempre y cuando haya recibido los recursos del ente territorial en el caso del régimen subsidiado. De lo contrario, pagará dentro de los quince (15) días posteriores a la recepción del pago. El Ministerio de la Protección Social reglamentará lo referente a la contratación por capitación, a la forma y los tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden canceladas dentro de los 60 días posteriores a la presentación de la factura;"2) Por su parte el Decreto 4747 de 2007 , estableció, en cuanto a la presentación de las facturas por parte de los Prestadores de Servicios de Salud, que: "ARTÍCULO 21 . SOPORTES DE LAS FACTURAS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Los prestadores de servicios de salud deberán presentar a las entidades responsables de pago, las facturas con los soportes que, de acuerdo con el mecanismo de pago, establezca el Ministerio de la Protección Social. la entidad responsable del pago no podrá exigir soportes adicionales a los definidos para el efecto por el Ministerio de la Protección Social. ARTÍCULO 22 . MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS. El Ministerio de la Protección Social expedirá el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecerán la denominación, codificación de las causas de glosa y de devolución de

facturas, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud. " ARTÍCULO 23 . TRÁMITE DE GLOSAS . Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en el manual único de glosas, devoluciones y respuestas, definido en el presente decreto y a través de su anotación y envío en el registro conjunto de trazabilidad de la factura cuando este sea implementado. Una vez formuladas las glosas a una factura, no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción. En su respuesta a las glosas, el prestador de servicios de salud podrá aceptar las glosas iniciales que estime justificadas y emitir las correspondientes notas crédito, o subsanar las causales que generaron la glosa, o indicar, justificadamente, que la glosa no tiene lugar. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Los valores por las glosas levantadas deberán ser

cancelados dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes, informando de este hecho al prestador de servicios de salud. Las facturas devueltas podrán ser enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago, una vez el prestador de servicios de salud subsane la causal de devolución, respetando el período establecido para la recepción de facturas. Vencidos los términos y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, en los términos establecidos por la ley.( Negrita fuera de texto) ARTÍCULO 24 . RECONOCIMIENTO DE INTERESES. En el evento en que las devoluciones o glosas formuladas no tengan fundamentación objetiva, el prestador de servicios tendrá derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de la factura o cuenta decobro, de conformidad con lo establecido en el artículo 7 o del Decreto-ley 1281 de 2002. En el evento en que la glosa formulada resulte justificada y se haya pagado un valor por los servicios glosados, se entenderá como un valor a descontar a título de pago anticipado en cobros posteriores. De no presentarse cobros posteriores, la entidad responsable del pago tendrá derecho a la devolución del valor glosado y al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha en la cual la entidad responsable del pago canceló al prestador". 3) La Ley 1438 de 2011, estableció en su artículo 57 el trámite que deben seguir las entidades responsables del pago de servicios de salud y los prestadores de dichos servicios, cuando las primeras glosen las facturas a tales prestadores, contemplando condiciones adicionales a las previstas en el Decreto número 4747 de 2007. 4) De conformidad con lo previsto en el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007, el entonces Ministerio de la Protección Social expidió la Resolución 3047

previstas en el Decreto número 4747 de 2007. 4) De conformidad con lo previsto en el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007, el entonces Ministerio de la Protección Social expidió la Resolución 3047 de 2008 , adoptando entre otros, los formatos y procedimientos para la autorización de servicios de salud y el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas a que deben sujetarse las relaciones entre las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud. Dispuso el artículo 14 de la Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009, que la denominación y codificación de las causas de glosa, devoluciones y respuestas de que trata el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 o en sus normas modificatorias, serán las establecidas en el anexo técnico Nro. 6 que hace parte de esa resolución. En este anexo, las devoluciones fueron definidas como las NO conformidades que afectan en forma total la factura por la prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable de pago –EPS para el casodurante la revisión preliminar y que impide se de por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple los requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. En las tablas que integran el Anexo Técnico Nro.6 se encuentran definidos los conceptos y códigos

en los que deben fundamentarse las glosas: en el numeral 8 de la Tabla Nro.1-Codificación Concepto Generalse definió lo que debe entenderse por devoluciones y, en los numerales 8 y 9, de la tabla Nro.3 –Código de Glosaquedó consignado lo pertinente a las devoluciones y las respuestas a glosas y devoluciones. 5) Como se observa, existe un procedimiento claramente establecido en el ordenamiento jurídico para que las EPS realicen los pagos a los Prestadores de Servicios de Salud, lo cual tiene como fin garantizar el correcto flujo de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y deesta manera favorecer la oportuna atención de la población en términos de calidad y eficiencia. c. DIFERENCIAS ENTRE LAS EPS Y LAS IPS RESPECTO A LA DEVOLUCIÓN O GLOSAS EN LA FACTURACIÓN 1) Si fuere el caso en que persistieren las diferencias con ocasión de las devoluciones o glosas de las facturas entre las entidades responsables del pago de servicios de salud (EPS-S, EPS)y los prestadores de dichos servicios (IPS), las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, en sus artículos 41 , literal f, y 126 respectivamente, le otorgaron facultades jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud para resolver en derecho, con carácter definitivo, en primera instancia y con las facultades propias de un juez lo pertinente. Así, con el fin de solicitar la resolución del tema objeto de consulta el peticionario podrá acudir a la Superintendencia Delegada para la Función

Jurisdiccional y de Conciliación (Decreto 2462 de 2013, Art. 30 , numeral 1). 2) Lo anterior no constituye requisito o trámite que deba agotar el prestador o interesado para promover ante la jurisdicción las acciones ejecutivas a que haya lugar, pues de no verificarse el pago dentro de los plazos establecidos por la Ley 1122 de 2007 y el Decreto 4747 de 2007, se podrá realizar el cobro a la Entidad responsable del pago por vía judicial.

3. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución.

Cordialmente,

LINA QUIROGA VERGARA

Asesora Encargada De Las Funciones De La Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)Supersaludfi