SUPERSALUD - Concepto 0007866de 2015

CONCEPTO 7866 DE 2015

(enero - marzo) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Referencia: CONCEPTO. PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EPS Y ARL Referenciado:  1-2014-119708

La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la referencia, en los siguientes términos:

1. De conformidad con las leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 de 2007 y 1438 de 2011 y el Decreto 2462 de 2013, dentro de las competencias y funciones asignadas a esta Oficina Asesora Jurídica no se encuentra la de emitir pronunciamientos relacionados con la responsabilidad en el pago de prestaciones de servicios de salud para casos concretos, razón por la que no emitirá respuesta al interrogante Nro.3 planteado por el peticionario.

La Superintendencia Nacional de Salud es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud debe propugnar porque los Integrantes del mismo cumplan a cabalidad con los ejes de financiamiento, Aseguramiento, Prestación de Servicios de Atención Pública, Atención al Usuario, Participación Social, Acciones y Medidas Especiales, Información y Focalización de los subsidios de salud; sin que las facultades de inspección, vigilancia y control propias de la Superintendencia Nacional de Salud puedan

confundirse con la coadministración de las entidades que integran el Sistema de Seguridad Social en Salud.

2. Ahora bien, la situación que suscita la consulta se enmarca en las diferencias existentes entre el responsable de pago (SALUDCOOP) y el prestador (Hospital de Yopal ESE) precisamente por servicios prestados que no han sido pagados.

Procederá esta Oficina a abordar el tema de las glosas y las relaciones entre Entidades Responsables del Pago y Prestadoras de Servicios de Salud, de manera general y abstracta, como corresponde tratándose de la emisión de conceptos jurídicos, en los siguientes términos:

I. MARCO TEÓRICO.

En el Sistema General de Seguridad Social en salud, las entidades responsables de Pago, deberán pagar los servicios de salud a los Prestadores de Servicios de Salud habilitados, tal como lo prevé elartículo 7 del Decreto Ley 1281 de 2002, el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, concordante con el Decreto 4747 de 2007 y las Resoluciones 3047 de 2008, 416 y 3253 de 2009 del Ministerio de Salud y Protección Social y demás normas que las reglamenten, en concordancia con el Título VI, Capítulo I de la Ley 1438 de 2011. o, el procedimiento de pago por los servicios de atención en salud se encuentra debidamente reglado. Por su parte el Decreto 4747 de 2007 , estableció, en cuanto a la presentación de las facturas por

parte de los Prestadores de Servicios de Salud, que: "ARTÍCULO 21 . SOPORTES DE LAS FACTURAS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Los prestadores de servicios de salud deberán presentar a las entidades responsables de pago, las facturas con los soportes que, de acuerdo con el mecanismo de pago, establezca el Ministerio de la Protección Social. la entidad responsable del pago no podrá exigir soportes adicionales a los definidos para el efecto por el Ministerio de la Protección Social. ARTÍCULO 22 . MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS. El Ministerio de la Protección Social expedirá el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecerán la denominación, codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud. " ARTÍCULO 23 . TRÁMITE DE GLOSAS . Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en el manual único de glosas, devoluciones y respuestas, definido en el presente decreto y a través de su anotación y envío en el registro conjunto de trazabilidad de la factura cuando este sea implementado. Una vez formuladas las glosas a una

factura, no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción. En su respuesta a las glosas, el prestador de servicios de salud podrá aceptar las glosas iniciales que estime justificadas y emitir las correspondientes notas crédito, o subsanar las causales que generaron la glosa, o indicar, justificadamente, que la glosa no tiene lugar. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Los valores por las glosas levantadas deberán ser cancelados dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes, informando de este hecho al prestador de servicios de salud. Las facturas devueltas podrán ser enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago, una vez el prestador de servicios de salud subsane la causal de devolución, respetando el período establecido para la recepción de facturas. Vencidos los términos y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, en los términosestablecidos por la ley.( Negrita fuera de texto) ARTÍCULO 24 . RECONOCIMIENTO DE INTERESES. En el evento en que las devoluciones o glosas formuladas no tengan fundamentación objetiva, el prestador de servicios tendrá derecho al

reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de la factura o cuenta de cobro, de conformidad con lo establecido en el artículo 7 o del Decreto-ley 1281 de 2002. En el evento en que la glosa formulada resulte justificada y se haya pagado un valor por los servicios glosados, se entenderá como un valor a descontar a título de pago anticipado en cobros posteriores. De no presentarse cobros posteriores, la entidad responsable del pago tendrá derecho a la devolución del valor glosado y al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha en la cual la entidad responsable del pago canceló al prestador". Como puede observarse, en el citado decreto se estableció claramente el procedimiento que debe seguir las partes en aquellos eventos en que las facturación presentada por los prestadores de servicios de salud haya sido devuelta o glosada por la entidad responsable del pago e incluso regula el reconocimiento de intereses cuando " las devoluciones o glosas no tengan fundamentación objetiva" Por su parte el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, adicionó al trámite contemplado en el Decreto 4747 de 2007 requisitos legales relacionados con el término en que debe comunicarse la devolución o glosa, la prohibición de no formular nuevas glosas en la misma factura, el término que tiene la entidad prestadora de servicios de salud para dar respuesta a las devoluciones glosas presentadas a las correspondientes facturas, en resumen, adicionó y especificó aspectos relacionados con los términos que deben cumplir las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud para dar trámite a las devoluciones o glosas que sean presentadas. Es pertinente tener en cuenta que, de conformidad con lo previsto en el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007, el entonces Ministerio de la Protección Social expidió la Resolución 3047 de 2008 ,

Es pertinente tener en cuenta que, de conformidad con lo previsto en el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007, el entonces Ministerio de la Protección Social expidió la Resolución 3047 de 2008 , adoptando entre otros, los formatos y procedimientos para la autorización de servicios de salud y el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas al que deben sujetarse las relaciones entre las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud. Dispuso el artículo 14 de la Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009, que la denominación y codificación de las causas de glosa, devoluciones y respuestas de que trata el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 o en sus normas modificatorias, serán las establecidas en el anexo técnico Nro. 6 que hace parte de esa resolución. Como se observa, existe un procedimiento claramente establecido en el ordenamiento jurídico para que las EPS realicen los pagos a los Prestadores de Servicios de Salud, lo cual tiene como fin garantizar el correcto flujo de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de esta manera favorecer la oportuna atención de la población en términos de calidad y eficiencia. Ahora bien, si fuere el caso en que persistieren las diferencias con ocasión de las devoluciones oglosas de las facturas entre las entidades responsables del pago de servicios de salud (EPS-S, EPS) y los prestadores de dichos servicios (IPS), las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, en sus artículos 41 , literal f, y 126 respectivamente, le otorgaron facultades jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud para resolver en derecho, con carácter definitivo, en primera instancia y con las

41 , literal f, y 126 respectivamente, le otorgaron facultades jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud para resolver en derecho, con carácter definitivo, en primera instancia y con las facultades propias de un juez. Así, con el fin de solicitar la resolución del tema objeto de consulta el peticionario podrá acudir a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación (Decreto 2462 de 2013, Art. 30 , numeral 1). Lo anterior no constituye requisito o trámite que deba agotar el prestador o interesado para promover ante la jurisdicción las acciones ejecutivas a que haya lugar, pues de no verificarse el pago dentro de los plazos establecidos por la Ley 1122 de 2007 y el Decreto 4747 de 2007, se podrá realizar el cobro a la Entidad responsable del pago por vía judicial. Por otra parte, resulta necesario tener en cuenta que el Decreto 4747 de 2007 fijó las reglas mínimas que deben contener los acuerdos de voluntades entre Entidades Responsables de Pago y Prestadores de Servicios de Salud. Esto significa que las partes entre quienes se dan estos acuerdos de voluntades pueden incorporarle a los mismos, contenidos, disposiciones o cláusulas necesarias para hacer constar en un documento –contratocon fuerza vinculante y plenos efectos jurídicos, las reglas que orientarán su relación contractual. El principio de la autonomía de la voluntad otorga a quienes celebran un negocio jurídico, la

facultad de pactar y concertar todo aquello que no esté prohibido por las normas respecto al asunto u objeto sobre el cual se edifique tal relación contractual. En este sentido, mientras no se infrinjan los límites y condiciones mínimas exigidas en el ordenamiento jurídico colombiano para la prestación de servicios de salud, los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables de pago podrán acordar y pactar las reglas que mejor reflejen su sentir y garanticen recíprocamente el cumplimento de las obligaciones asumidas por las partes.

II. RESPECTO A LAS PREGUNTAS OBJETO DE LA PRESENTE CONSULTA Se procede a dar respuesta a los interrogantes 1 y 2 de de manera conjunta en los siguientes términos: 1.-¿" Quién debe asumir los gastos médicos, por pacientes que sufran un accidente laboral, se encuentra afiliados a una EPS, pero su ARL no los tenga activos o se encuentren en mora ? 2.- "¿Si además a lo anterior se le suma que el paciente en la mayoría de los casos llega solo o con un familiar y no refiere ni entrega datos de su trabajo?, pero aparece con una EPS ?"Dentro de las funciones de las Administradoras de Riesgos Laborales se encuentra garantizar a sus afiliados la prestación de los servicios asistenciales de salud a que tienen derecho.

Los servicios de salud que requiera un afiliado al Sistema de Riesgos Laborales, como consecuencia de un accidente de trabajo o por enfermedad laboral, serán prestados a través de la EPS a la cual se encuentre afiliado el trabajador, salvo la atención inicial de urgencias, los tratamientos de rehabilitación laboral y los servicios de medicina ocupacional que podrán ser prestados por las ARL.

Tratándose de un accidente de trabajo, la atención y el pago de incapacidades está a cargo de la administradora de riesgos profesionales [ARP] a la que esté afiliada la empresa, y si no se trata de un accidente de trabajo, la atención y el pago de incapacidades le compete a las empresa prestadora de salud [EPS] a la que esté afiliado el trabajador. Conforme al artículo 21 del Decreto 1295 de 1994, es obligación del empleador pagar la totalidad de la cotización de los trabajadores a su servicio y trasladar el monto de las cotizaciones a la entidad administradora de riesgos profesionales –ahora llamados laboralesdentro de los plazos establecidos. Tales aportes se realizan a través de la La planilla integral de liquidación de aportes –PILA-. Dicha planilla es un mecanismo de liquidación y pago de aportes a la seguridad social reglamentado por el Ministerio de la Protección Social para que los aportantes a través de una sola planilla, realicen los aportes a las diferentes administradoras de la seguridad social (AFP, EPS y ARP) y de igual forma, de las entidades parafiscales a las cuales realiza aportes (SENA, ICBF y Caja de Compensación). El sistema tiene por objetivo permitir que los aportantes, realicen el pago integrado de los aportes a la Seguridad Social y demás parafiscales. Es responsabilidad del empleador afiliar a sus trabajadores al Sistema General de Riesgos Profesionales y pagar los aportes, con el fin de que sea el sistema quien asuma el riesgo derivado de un accidente o una enfermedad de tipo profesional. Si no se hace esta afiliación, el empleador deberá responder por las prestaciones asistenciales y económicas a que haya lugar. De conformidad con el literal e) del artículo 4 del Decreto 1295 de 1994 el incumplimiento en el

un accidente o una enfermedad de tipo profesional. Si no se hace esta afiliación, el empleador deberá responder por las prestaciones asistenciales y económicas a que haya lugar. De conformidad con el literal e) del artículo 4 del Decreto 1295 de 1994 el incumplimiento en el pago de las cotizaciones (pagos a la ARL) tiene como efecto la asunción de riesgos por el empleador: " e) El empleador que no afilie a sus trabajadores al Sistema General de Riesgos Profesionales, además de las sanciones legales, será responsable de las prestaciones que se otorgan en este decreto ". El término prestaciones contenido en la norma transcrita se refiere tanto a las asistenciales –saludcomo las económicas –pago incapacidadesA su vez, el literal a) del artículo 21 del Decreto en comento, dispuso como obligación a cargo del empleador, el pago de la totalidad de la cotización de los trabajadores a su servicio. En forma adicional, el artículo 23 contempló las consecuencias para el empleador que incurre enmora. Al respecto dispuso: "Artículo 23 . Acciones de Cobro. Sin perjuicio de la responsabilidad del empleador de asumir los riesgos profesionales de sus trabajadores, en caso de mora en el pago de las primas o cotizaciones obligatorias corresponde a las entidades administradoras de riesgos profesionales adelantar las acciones de cobro con motivo del incumplimiento de las obligaciones del empleador, de conformidad con la reglamentación que expida el Gobierno Nacional. Para tal efecto, la liquidación mediante la cual la administradora de riesgos profesionales determine el valor adeudado, prestara

mérito ejecutivo". (Subrayas fuera de texto). En lo relacionado con el punto 3 de la consulta, tal como se indicó anteriormente, no se emitirá respuesta atendiendo a la imposibilidad de esta Oficina Asesora de resolver casos concretos. El presente concepto se emite teniendo en cuenta que las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución. Cordialmente,

LINA QUIROGA VERGARA

Asesora Encargada De Las Funciones De La Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)