SUPERSALUD - Concepto 0008118de 2015

CONCEPTO 8118 DE 2015

(enero - marzo) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Referencia:

CONSULTA RELACIONADA CON LA DEVOLUCIÓN DE

JUSTIFICACIONES (PRESTACIONES NO POS) POR PARTE DE EPS Referenciado: 1-2014-112937, 1-2014-111113

En lo relacionado con su solicitud, le informo amablemente que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta a la consulta, en términos generales y abstractos, en los siguientes términos: 1. ¿Las EPS pueden devolver las justificaciones (formato de prestaciones no pos) argumentando extemporaneidad? Si es así quien asume el costo de estos procedimientos? Respuesta.- Mediante la Resolución 5395 de 2013 se estableció el procedimiento de recobro que pueden adelantar las entidades recobrantes ante el Ministerio de Salud y Protección Social o ante la entidad que se defina para tal efecto, a fin de obtener el pago de cuentas por concepto de tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), cuyo suministro fue garantizado a sus afiliados y autorizado por el Comité Técnico-Científico (CTC) u ordenadas por fallos de tutela. Para estos efectos, el artículo 10 de la norma en cita establece un procedimiento para la aprobación y desaprobación de la tecnología en salud NO POS. Al respecto, se preceptúa lo siguiente:

Artículo 10 . Procedimiento para la aprobación y desaprobación de la tecnología en salud NO POS. Para la aprobación o desaprobación de las tecnologías en salud NO POS, se seguirá el siguiente procedimiento: a) El médico tratante presentará por escrito al Comité Técnico-Científico (CTC) la (s) prescripción(es) u orden(es) médica(s) y su justificación, adjuntando la epicrisis o resumen de historia clínica del paciente y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística, que sustenten su decisión. En caso que la tecnología en salud NO POS cuya autorización se solicita se trate de un medicamento, el médico tratante lo solicitará en su denominación común internacional e indicará el o los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, del mismo grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen, incluyendo el nombre en denominación común internacional, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, dosis/ día y cantidades equivalentes al medicamento autorizado o negado. Cuando la tecnología en salud NO POS se trate de procedimientos, el médico deberá utilizar laCodificación Única de Procedimientos (CUPS) tanto para la tecnología NO POS que prescribe, como para la tecnología incluida en el POS que la reemplaza o sustituye; b) En los dos (2) días siguientes a la presentación de la o las prescripciones u órdenes médicas y

justificación por el médico tratante, el Comité Técnico-Científico (CTC) deberá decidir sobre la petición presentada y registrar la decisión en la respectiva acta. Si se requiere allegar información o documentación adicional, el Comité en la misma sesión la solicitará al médico tratante, quien deberá suministrarla dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la recepción de la solicitud. Así mismo, si el Comité requiere conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, los solicitará en la misma sesión a profesionales de la salud de la misma especialidad, que deberán allegarlos dentro del mismo término. El Comité Técnico-Científico (CTC) contará con tres (3) días hábiles a partir de la recepción de la información adicional o del concepto solicitado para decidir sobre la autorización o no de la petición formulada; c) Al día hábil siguiente al que se adoptó la decisión, se informará el resultado al médico tratante y al usuario. Parágrafo. Cuando exista urgencia manifiesta, esto es, en caso de riesgo inminente para la vida o salud del paciente; o cuando se trate de tecnologías en salud NO POS requeridas por las víctimas de que trata el artículo 3 o de la Ley 1448 de 2011, respecto de los servicios contenidos en el artículo 54 de la mencionada ley, no se aplicará el procedimiento para la autorización de que trata el presente artículo, casos en los cuales el médico tratante tiene la posibilidad de decidir sobre la tecnología en salud NO POS a utilizar, previa verificación del cumplimiento de los criterios de autorización

previstos en el artículo 9 o de la presente resolución. En las situaciones mencionadas, el médico tratante deberá presentar el caso ante el Comité Técnico Científico dentro de los cinco (5) días siguientes al suministro de la Tecnología NO POS, órgano que confirmará o no la decisión adoptada y autorizará la continuidad en el suministro de la tecnología NO POS correspondiente, si a ello hubiere lugar. El riesgo inminente para la salud del paciente deberá ser demostrable y constar en la historia clínica. De esta forma, la figura de la extemporaneidad en la presentación de la solicitud de aprobación de tecnología en salud NO POS por parte del médico tratante, no se encuentra contemplada en la Resolución 5395 de 2013. No obstante, concerniente a la aprobación de la tecnología NO POS por parte del CTC y gestión del recobro por parte de la EPS, sí se establecen términos legales que corresponde acatar. Respecto de quién asume el costo de los procedimientos NO POS cuando no se tramite la solicitud del médico tratante, el artículo 11 de la Resolución 5395 de 2013 señala que el Fosyga (EPS régimen contributivo) y los entes territoriales (EPS régimen subsidiado), sólo tramitan los recobros si previamente las tecnologías en salud fueron aprobadas por el CTC, por tanto, sin perjuicio de la causal por la cual no llegare a ser gestionada, si no se cumple dicha condición las entidades aludidas no asumirán el eventual costo.Las tecnologías en salud NO POS solo pueden ser suministradas por las EPS y recobradas ante el

Fosyga o las entidades territoriales, cuando medie una orden de tutela o la aprobación expresa de los comités técnicos científicos, los cuales, valga aclarar, se encuentran integrados por un representante de la entidad administradora de planes de beneficios (EAPB), dentro de las que se incluyen las EPS, un representante de las IPS de su red y un representante de los usuarios de conformidad y en las condiciones señaladas en el artículo 24 de la Ley 1438 de 2011 y el artículo 4 de la Resolución 5395 de 2013. Cabe anotar que la omisión o retardo en la radicación de la solicitud ante el CTC, constituye una violación de las normas del SGSSS que puede ser objeto de investigación por parte de ésta Superintendencia. 2. ¿Pero esta resolución en su encabezado está dirigida solo a las EPS para recobro al Fosyga.? La resolución no sólo está dirigida a las EPS, está dirigida a todas las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) autorizadas para operar por la Superintendencia Nacional de Salud. Adicionalmente, si bien el encabezado de la Resolución 5395 de 2013 consagra "por la cual se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) y se dictan otras disposiciones", corresponde tener en cuenta que la norma estipula varias disposiciones adicionales que no se circunscriben al encabezado, verbigracia, regula la integración de los comités técnico científicos, sus funciones y miembros, los criterios y procedimientos para la aprobación de

las tecnologías en salud NO POS, requisitos y trámite para el recobro ante el Fosyga o las entidades territoriales, entre otras.

3. Esta resolución no nombra la palabra extemporáneo.

Respuesta.- Al respecto, nos sujetamos a lo expuesto en respuesta al primer interrogante. 4. ¿La resolución hace referencia la priorización en la atención de urgencia.? Respuesta.- Sobre esta apreciación, el parágrafo del artículo 10 de la Resolución 5395 de 2013 preceptúa que, para los casos de urgencia manifiesta y cuando se trate de tecnologías en salud NO POS requeridas por las víctimas del conflicto armado, el médico tratante podrá soslayar el procedimiento de autorización por parte del CTC y decidir directamente sobre la tecnología en salud NO POS a utilizar. No obstante lo anterior, el médico tratante cuenta con cinco (5) días para presentar el caso ante el CTC para que este confirme o no la decisión adoptada y autorice la continuidad del mismo, si hubiere lugar a ello. 5. ¿Qué pasaría si se pasa de las dos sesiones siguientes ¿Quién debe asumir el costo? la IPS? Sobre la consulta transcrita, téngase que ningún aparte de la Resolución 5395 de 2013 establece un número máximo de sesiones para la aprobación de las tecnologías NO POS por parte de los CTC,inclusive, de acuerdo con lo consagrado en el artículo 8 de esta norma, el comité técnico científico se reunirá las veces que sea necesario con el fin de garantizar que el trámite de las solicitudes de tecnologías en salud NO POS no supere los dos (2) días hábiles, contados a partir del día siguiente a la fecha de la radicación de la solicitud. Asimismo, el literal b) del artículo 10 de la Resolución 5395 de 2013, dispone que, en los dos (2)

la fecha de la radicación de la solicitud. Asimismo, el literal b) del artículo 10 de la Resolución 5395 de 2013, dispone que, en los dos (2) días siguientes a la presentación de la o las prescripciones u órdenes médicas y justificación por el médico tratante, el CTC deberá decidir sobre la petición presentada y registrar la decisión en la respectiva acta. Si se requiere allegar información o documentación adicional, el CTC en la misma sesión la solicitará al médico tratante, quien deberá suministrarla dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la recepción de la solicitud. Así mismo, si el comité requiere conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, los solicitará en la misma sesión a profesionales de la salud de la misma especialidad, que deberán allegarlos dentro del mismo término. El CTC contará con tres (3) días hábiles a partir de la recepción de la información adicional o del concepto solicitado para decidir sobre la autorización o no de la petición formulada; En estos términos, el CTC no se encuentra limitado por un número determinado de sesiones para aprobar las tecnologías en salud NO POS, empero, sí cuenta con términos perentorios para resolver sobre la aprobación o desaprobación de las mismas.

6. Tengo entendido quien rige la relación entre eps – ips es el Decreto 4747 /2007 la resolución 3047 /2008 y la última modificación 4331 /2012 en ninguna de estas dice extemporáneo, además en el anexo 6 de la 3047 /2008 dice los motivos de glosa y devolución – y tampoco dice extemporáneo.

Respuesta.- Efectivamente, mediante el Decreto 4747 de 2007 se regularon algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud (IPS, grupos de práctica profesional, profesionales

extemporáneo. Respuesta.- Efectivamente, mediante el Decreto 4747 de 2007 se regularon algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud (IPS, grupos de práctica profesional, profesionales independientes de salud y servicios de transporte especial de pacientes) y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo (direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, EPS-C, EPS-S, entidades adaptadas y ARL). Asimismo, en virtud de la Resoluciones 3047 de 2008, adicionada y modificada parcialmente por la Resolución 4331 de 2012, se definieron los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud definidos en el Decreto 4747 de 2007. De acuerdo con lo previamente expuesto, en relación con el suministro de tecnologías en salud NO POS, la única alusión que se hace al respecto en esta normatividad es la relativa a los soportes de las facturas originadas por el suministro de medicamentos NO POS autorizados por CTC y servicios de salud ordenados por tutela (Anexo Técnico No.5, Resolución 3047 de 2008), luego, las disposiciones en cita no hacen referencia al término para la presentación de las justificaciones para el suministro de prestaciones no incluidas en el plan obligatorio de salud.7. Quién debe asumir el costo si la eps determina de manera unilateral lo extemporáneo (vuelvo y repito no existe en ninguna norma) y por ultimo por favor indicar si la factura (ya

como título valor) se debe guiar por la 5395 /2013 o por el código de comercio. Respuesta.- Como se expuso en respuesta al primer interrogante, las tecnologías en salud NO POS sólo pueden ser suministradas por las EPS y recobradas ante el Fosyga o las entidades territoriales, cuando medie una orden de tutela o la aprobación expresa de los comités técnicos científicos, por tanto, si la (s) prescripción(es) u orden(es) médica(s) y la justificación que presente el médico tratante no es recibida, cualquiera sea la razón, no habría fundamento para suministrar la tecnología en salud NO POS, gestionar el recobro ni mucho menos para que el Estado asuma el pago. Respecto de si la factura (como título valor) se debe guiar por las disposiciones de la Resolución 5395 de 2013 o por el Codigo de Comercio (C.Co), cabe señalar que estas normas no son excluyentes. Lo anterior, toda vez que, por una parte, para que una factura sea tenida como título valor debe cumplir los requisitos señalados en los artículos 621 del C.Co y 617 del Estatuto Tributario (Art 3 , Ley 1231 de 2008) y, por la otra, la facturación de las EPS e IPS también debe ajustarse en todos los aspectos a los requisitos fijados por el Estatuto Tributario y la Ley 1231 de 2008 (Art 50 , Ley 1438 de 2011). Así, aunado al cumplimiento de las disposiciones consagradas en el C.Co y en el Estatuto Tributario, las facturas que generen los proveedores para los casos de tecnologías en salud NO POS también deben cumplir los requisitos establecidos en el artículo 16 de la Resolución 5395 de 2013, esto, para efectos que la entidad recobrante pueda realizar la correspondiente gestión de recobro ante el Fosyga

deben cumplir los requisitos establecidos en el artículo 16 de la Resolución 5395 de 2013, esto, para efectos que la entidad recobrante pueda realizar la correspondiente gestión de recobro ante el Fosyga o el ente territorial. La presente consulta se absuelve teniendo en cuenta que los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente,

LINA QUIROGA VERGARA

Asesora Encargada De Las Funciones De La Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)Supersaludfi