SUPERSALUD - Concepto 0009208de 2015

CONCEPTO 9208 DE 2015

(enero - marzo) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Referencia:

SOLICITUD DE CONCEPTO. GARANTÍA DE

PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN EL

RÉGIMEN SUBSIDIADO.

Referenciados 1-2014-091641, 1-2014-121304

Referenciado: 1-2014-091641

La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta, en los siguientes términos, manifestándole respetuosamente que no es propio de la emisión de conceptos el pronunciamiento respecto a casos particulares y concretos.

1. El Decreto 4747 de 2007 dispone una serie de requisitos que se deben tener en cuenta en la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios de salud, que suscriban las entidades responsables del pago (ERP) y los prestadoras de servicios de salud (PSS).

En su artículo 6 , dicha norma dispone las condiciones mínimas que deben incluirse en los acuerdos de voluntades, entre ellos, el término de duración, los mecanismos para la solución de conflictos , los mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades, monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total, tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago, mecanismos y forma de pago.

A todo esto, corresponde señalar que todo contrato legalmente celebrado es una ley para los contratantes y no puede ser invalidado sino por su consentimiento mutuo o por causas legales, siendo así, la alteración unilateral de los términos contractuales desconoce la regla básica consagrada en el artículo 1602 del Código Civil y atenta contra el derecho a la autonomía de la voluntad de los contratantes.

2. Por otra parte, en la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud y conforme a lo dispuesto en el Titulo II de la Ley 100 de 1993, las EPS tanto del régimen contributivo como subsidiado, en calidad de entes aseguradores en salud, son responsables de garantizar la red prestadora de servicios de salud, así como la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia de los servicios de salud para con sus afiliados.

Al respecto, el artículo 178 de la Ley 100 de 1993 señala: "Artículo 178 . Funciones de las entidades promotoras de salud . Las Entidades Promotoras de Salud tendrán las siguientes funciones: (…) 4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área deinfluencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia. (…) 6. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud." Por su parte, los artículos 14 y 16 de la Ley 1122 de 2007 dispone: Artículo 14 . Organización del Aseguramiento. Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la

y 16 de la Ley 1122 de 2007 dispone: Artículo 14 . Organización del Aseguramiento. Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. (…) La prestación de los servicios para la atención de Promoción y Prevención se hará a través de la red pública contratada por las EPS del Régimen Subsidiado del respectivo municipio. Cuando las ESE no tengan capacidad para prestar estos servicios de promoción y prevención o cuando los resultados pactados entre EPS del Régimen Subsidiado y las ESE se incumplan, estos servicios podrán prestarse a través de otras entidades, previa autorización del Ministerio de la Protección Social o en quien este delegue. Los municipios acordarán con las EPS del Régimen Subsidiado los mecanismos para que las atenciones en salud y de promoción y prevención se efectúen cerca a la residencia del afiliado, con agilidad y celeridad. (…) Artículo 16 . Contratación en el Régimen Subsidiado y EPS Públicas del Régimen Contributivo.

(…) Parágrafo. Se garantizarán los servicios de baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio de estos sea más favorable recibirlos en un municipio diferente con mejor accesibilidad geográfica. Ahora bien, conforme con lo definido en los artículos 49 y 50 del Decreto 1011 de 2006, la inspección, vigilancia y control del sistema único de habilitación y de los procesos de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud, son responsabilidad de las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud, las cuales se ejercerán mediante la realización de visitas de verificación. Del mismo modo, el artículo 29 de la Ley 1438 de 2011 señala que corresponde a los entes territoriales la " administración del Régimen Subsidiado mediante el seguimiento y control delaseguramiento de los afiliados dentro de su jurisdicción, garantizando el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios". Precisamente, el numeral 43.4.1 del artículo 43 de la Ley 715 de 2001, establece que compete a los Departamentos, "Ejercer en su jurisdicción la vigilancia y el control del aseguramiento en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y en los regímenes de excepción definidos en la Ley 100 de 1993". Por su parte, el literal a) del artículo 35 de la Ley 1122 de 2007 define la inspección como: " El conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del

Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud dentro del ámbito de su competencia. Son funciones de inspección, entre otras, las visitas, la revisión de documentos, el seguimiento de peticiones de interés general o particular y la práctica de investigaciones administrativas". Asimismo, el artículo 14 del Decreto 971 de 2011 indica: "las entidades territoriales vigilarán permanentemente que las EPS cumplan con todas sus obligaciones frente a los usuarios. De evidenciarse fallas o incumplimientos en las obligaciones de las EPS, estas serán objeto de requerimiento por parte de las entidades territoriales para que subsanen los incumplimientos y de no hacerlo, remitirán a la Superintendencia Nacional de Salud, los informes correspondientes. Según lo previsto por la ley, la vigilancia incluirá el seguimiento a los procesos de afiliación, el reporte de novedades, la garantía del acceso a los servicios, la red contratada para la prestación de los servicios de salud, el suministro de medicamentos, el pago a la red prestadora de servicios, la satisfacción de los usuarios, la oportunidad en la prestación de los servicios, la prestación de servicios de promoción y prevención, así como otros que permitan mejorar la calidad en la atención al afiliado, sin perjuicio de las demás obligaciones establecidas en las normas vigentes".

Para efectos de definir los lineamientos y pautas a seguir por las entidades territoriales, en cumplimiento y desarrollo de las normas anteriores, la Superintendencia Nacional de Salud expidió la Circular 006 de 2011, en la cual se impartieron instrucciones a los municipios y departamentos con corregimientos departamentales para que ejerzan las funciones de inspección y vigilancia que les fueron atribuidas por disposición legal, a través de las auditorías a las EPS del régimen subsidiado de su jurisdicción. De esta forma, sin perjuicio de las instrucciones impartidas a los actores del sistema, en el acápite de sanciones la Circular establece lo siguiente: De evidenciarse fallas o incumplimientos en las obligaciones de las EPS, estas serán objeto de requerimiento por parte de los municipios o departamentos con corregimientos departamentales, para que subsanen los incumplimientos y de no hacerlo, remitirán a la Superintendencia Nacional de Salud, los informes correspondientes .(…) Una vez realizada la verificación y de acuerdo con la autorización de la Superintendencia Nacional de Salud, el Ministerio de la Protección Social podrá girar directamente a la red prestadora de servicios, mientras se mantengan las circunstancias que generaron la medida. Del mismo modo, de confirmarse que las EPS del régimen subsidiado no realiza el pago oportuno a la red prestadora, se solicita a los municipios o los departamentos con corregimientos departamentales ponerlo en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud con el fin de que se realicen las investigaciones y sanciones a que haya lugar por la conducta asumida por la EPS,

pues se constituiría en un grave e injustificado incumplimiento de las obligaciones de la EPS y la violación de las disposiciones legales del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que darán lugar a la imposición de multas en las cuantías señaladas en el artículo 133 de la Ley 1438 de 2011 y en el caso de que dicho comportamiento sea reiterativo será causal de pérdida de su acreditación si a ello hay lugar. Así mismo, de conformidad con lo expuesto, de confirmarse que las EPS del régimen subsidiado no asume el cumplimiento de las instrucciones aquí consignadas, se solicita a los municipios o los departamentos con corregimientos departamentales, ponerlo en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud con el fin de que se realicen las investigaciones y sanciones a que haya lugar por la conducta asumida por la EPS, pues se constituiría en un grave e injustificado incumplimiento de las obligaciones de la EPS y la violación de las disposiciones legales del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y se establecería como un conducta que vulnera el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Derecho a la Salud, conforme a los numerales 4 y 7 del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, que darán lugar a la imposición de multas en las cuantías señaladas en dicha Ley o la revocatoria de su licencia de funcionamiento si a ello hay lugar". Siendo así, dentro del marco de la autonomía administrativa establecida en el artículo 287 de la Constitución Política, mediante la cual se faculta a los entes territoriales para gestionar sus intereses

y ejercer las competencias que les correspondan sin necesidad de injerencias de terceros o del Gobierno Central, compete a los departamentos y municipios propender por el cabal cumplimiento de las disposiciones legales consagradas en el artículo 43 de la Ley 715 del 2001, la Ley 1122 del 2007, el Decreto 971 de 2011, la Ley 1438 del 2011 y demás normas que les faculten para ejercer funciones de inspección, vigilancia y control de las EPS del régimen subsidiado de su jurisdicción. En estos términos, si la EPS-S no llega a un acuerdo con la ESE en materia de tarifas u otras de las condiciones mínimas que se deben tener en cuenta al momento de celebrar el contrato, corresponde al municipio, en su calidad de director y coordinador del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, gestionar y supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud para la población a su cargo, bien sea mediante otra entidad promotora de salud u otro prestador de servicios de salud. Lo anterior, sin perjuicio de que en los eventos en que la EPS del régimen subsidiado no asuma el cumplimiento de sus obligaciones legales, esta situación sea puesta en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud para que se realicen las investigaciones y eventuales sanciones a que haya lugar. En todo caso, de acuerdo con lo dispuesto en el parágrafo del artículo 20 de la Ley 1122 de 2007, se debe garantizar a la población el servicio de urgencias, aún sin que exista contrato, en el evento quese presenten circunstancias que demanden atención en salud de urgencia: "Se garantiza a todos los

colombianos la atención inicial de urgencias en cualquier IPS del país. Las EPS o las entidades territoriales responsables de la atención a la población pobre no cubierta por los subsidios a la demanda, no podrán negar la prestación y pago de servicios a las IPS que atiendan sus afiliados, cuando estén causados por este tipo de servicios, aún sin que medie contrato." (…) Por último, en virtud de lo establecido en el artículo 15 , numerales 1, 4 y 7 del Decreto 2462 de 2013, se procederá a trasladar sus peticiones a la Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos, para que dentro del marco de sus competencias, ejerza la inspección y vigilancia sobre los riesgos inherentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud que puedan presentarse en este caso (se anexa oficio remisorio). Es de recordar que los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente,

LINA QUIROGA VERGARA

Asesora Encargada De Las Funciones De La Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)