SUPERSALUD - Concepto 0011790de 2014

CONCEPTO 11790 DE 2014

(enero - marzo) <Fuente: Página de Internet de la entidad> SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Tema TRASLADO Y ASEGURAMIENTO EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: Las disposiciones que regulan el traslado entre EPS-S en diferente municipio se encuentran contenidas en el Acuerdo 415 de 2009 del CNSSS, concordante con la Resolución 1344 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social. El Acuerdo en comento en el parágrafo del artículo 6 señala, que se entiende por población rural migratoria, las personas que realizan en forma permanente actividades de recolección de cosechas y otras labores directamente relacionadas con el proceso de producción agrícola, en una misma finca, por cortos períodos de tiempo y que al vencimiento de este período desarrollan las actividades mencionadas en otra heredad. Tratándose de cambio de residencia se debe aplicar las disposiciones contenidas en los artículos 39 a 43 del Acuerdo 415 de 2009 del CNSSS. De conformidad con la Ley 715 de 2001, concordante con la Ley 1122 de 2007, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social

en Salud en el territorio de su jurisdicción; así mismo le asigna como función en materia de salud a los municipios dirigir y coordinar el sector y el Sistema en el ámbito de su jurisdicción, cumpliendo así a cabalidad las funciones asignadas expresamente por el Legislador. En desarrollo de las disposiciones normativas antes citadas, el Acuerdo 415 de 2009 del CNSSS, establece en su artículo 17 que el periodo mínimo de permanencia de un afiliado de una EPS S, es de un año. A su vez, el artículo 36 ibídem, dispone que cuando se presente incumplimiento de las obligaciones de las EPS-S para con el afiliado, éste podrá manifestar en cualquier momento su intención de traslado ante la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado.En este caso, la Entidad Territorial adelantará la investigación correspondiente en un tiempo no mayor a sesenta (60) días calendario, a fin de establecer si hubo incumplimiento por parte de la EPSS. Una vez surtido el procedimiento anterior y en caso de comprobarse el incumplimiento, sin perjuicio de las sanciones a que haya lugar, la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado notificará esta decisión al afiliado, a la EPS-S a la cual pertenece y a la Superintendencia Nacional de Salud para las acciones de vigilancia y control a que haya lugar. Realizado el procedimiento anterior, el afiliado, dentro de los diez (10) días calendario siguientes a la notificación de que trata el inciso anterior, tramitará ante la EPS-S seleccionada su novedad de

traslado, la cual se entenderá efectiva a partir del primer día del mes siguiente a la radicación de Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado . La EPS-S receptora tramitará el traslado según procedimiento anterior. Por lo cual la responsabilidad del aseguramiento recae para la nueva EPS S a partir del mes siguiente a la radicación del respectivo formulario de traslado. En todo caso, la responsabilidad de la atención del usuario seguirá a cargo de la EPSS en la cual se encuentre afiliado, hasta tanto se haga efectivo el traslado a la EPS-S que eligió. De lo expuesto, las disposiciones normativas antes citadas son claras en afirmar que el Ente Territorial es responsable de garantizar dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción, por ende le corresponde adelantar las acciones pertinentes a fin de que los Municipios de su jurisdicción y las EPS-S que operan en la misma, cumplan estrictamente las funciones como integrantes del Sistema, y en caso de incumplimiento el Ente Territorial aplicará el procedimiento contenido en el artículo 36 del Acuerdo 415 del CNSSS y demás normas concordantes, so pena de incurrir en las investigaciones y sanciones administrativas a que haya lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Es de anotar, que el traslado es una manifestación del ejercicio del derecho de libre escogencia consagrado en la Ley a favor del afiliado. No es una nueva afiliación al Sistema ni produce solución de continuidad en el mismo. Por tanto, debe interpretarse como el paso que hace un afiliado y su

grupo familiar de una entidad promotora de Salud a otra, con la garantía de conservar sus derechos y todos los beneficios adquiridos en el Sistema. El proceso de traslado de una EPS-S a otra consiste, básicamente en un intercambio de información entre las EPS-S involucradas tendientes a constatar los datos suministrados por el afiliado que permita de cumplirse los requisitos de ley hacer efectivo el traslado, pero si, como consecuencia de la omisión por parte de las EPS-S involucradas en el proceso de traslado, no constatan los requisitos para la movilidad y la afiliación se hace efectiva no cabe que la EPS-S receptora rechace la afiliación o que la EPS-S respecto de la cual se trasladó el afiliado no apruebe la efectividad del traslado en la nueva EPS-S.En este caso, dando aplicación al artículo 42 del Acuerdo 415 de 2009 del CNSSS, el municipio de origen, seguirá reconociendo la UPC-S E.P.S-S hasta tanto se haya perfeccionado su traslado por cambio de residencia, garantizando así, la continuidad de su afiliación y posteriormente se reasignarán los recursos del municipio de origen al receptor por este concepto, siguiendo el procedimiento dispuesto en los artículos 54 y 86 del Acuerdo citado. Aunado a lo anterior el Decreto 1683 de 2013, estableció las condiciones y reglas para la operación de la portabilidad del seguro de salud en todo el territorio nacional, en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, definiendo la portabilidad como la garantía de la accesibilidad a los servicios de salud, en cualquier municipio del territorio nacional, para todo afiliado al Sistema

General de Seguridad Social en Salud que emigre del municipio domicilio de afiliación o de aquel donde habitualmente recibe los servicios de salud. Respecto a las situaciones planteadas en su escrito de los menores de 18 años que no cuentan con afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud Para el régimen subsidiado, el Acuerdo 415 de 2009 del CNSSS, señala:

"ARTÍCULO 9

o. NÚCLEO FAMILIAR. Sin perjuicio de los criterios de núcleo familiar utilizados por la encuesta Sisbén, para el proceso de selección de beneficiarios y afiliación al Régimen Subsidiado de Salud, el núcleo familiar estará constituido por:

1. El cónyuge o compañera(o) permanente.

2. Los hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente.

3. Los hijos mayores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente con incapacidad permanente certificada en los términos de la Ley 100 de 1993.

4. Los hijos mayores entre los 18 y 25 años cuando sean estudiantes con una intensidad de por los menos 20 horas semanales y dependan económicamente del cabeza del núcleo familiar, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

5. Los nietos de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente que sean hijos de

menores de 18 años o de menores de 25 años estudiantes con una intensidad de por lo menos 20 horas semanales y que dependan económicamente del cabeza del núcleo familiar.

6. Los menores que vivan en el mismo hogar de acuerdo con la ficha Sisbén a cargo de cualquiera delos dos cónyuges o compañera(o) permanente o bajo protección de la familia.

Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia. PARÁGRAFO 1o. Cuando existan otros miembros del grupo familiar distintos de los contemplados en el presente artículo, estos constituirán otros núcleos familiares y continuarán afiliados siempre y cuando mantengan las condiciones para pertenecer al Régimen Subsidiado de Salud. PARÁGRAFO 2o. Cuando el afiliado cabeza de familia ingrese al Régimen Contributivo como beneficiario, los demás miembros del núcleo familiar que  se encuentren afiliados al Régimen Subsidiado de Salud y que no reúnan las condiciones para ser afiliados al Régimen Contributivo, continuarán como beneficiarios del Régimen Subsidiado de Salud de forma individual o podrán conformar un nuevo grupo familiar con otro cabeza de familia. (negrilla y subrayado fuera del texto) PARÁGRAFO 3o. Cuando uno de los cónyuges o compañero permanente ingrese al Régimen Contributivo como cotizante, los demás miembros del núcleo familiar del Régimen Subsidiado, pasarán a formar parte del núcleo familiar del Régimen Contributivo salvo los señalados en los numerales 5 y 6 de este artículo.

(negrilla y subrayado fuera del texto) De lo expuesto, esta Oficina Asesora Jurídica concluye que cuando uno de los cónyuges o compañero permanente ingrese al Régimen Contributivo como cotizante, los demás miembros del núcleo familiar del Régimen Subsidiado, pasarán a formar parte del núcleo familiar del Régimen Contributivo . (Parágrafo 3 de artículo 9 del Acuerdo 415 de 2009 CNSSS) Lo anterior, en cumplimiento de la cobertura familiar que establece la Ley 100 de 1993 en su artículo 163 y el <sic> artículo 806 de 1998 en su artículo 34, salvo que el padre cabeza de familia los haya abandonado, no vele por estos y que la madre del menor y este no dependan económicamente del cabeza de familia que ingresa al régimen contributivo lo cual tendría que demostrar bajo la gravedad del juramento y que podría certificar la Defensoría del Pueblo, para mantener la afiliación de la madre y del menor en el régimen subsidiado, de lo contrario, tendrá que darse aplicación a lo definido por el parágrafo 3 del artículo 9 del Acuerdo 415 de 2009 del CNSSS, es decir, deberá ingresar ella y el menor, como beneficiarios del cabeza de familia hoy cotizante afiliado al régimen contributivo. Respecto a los anexos de la factura su entidad debe consultar el Anexo Técnico No. 5 de la Resolución No. 3047 de 2008 la cual establece los soportes que deben contener las facturas para el mecanismo de pago por evento, por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico, por capitación, estableciendo frente a los recibos de pagos compartidosque estos no se requieren en caso de que la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.

relacionado por diagnóstico, por capitación, estableciendo frente a los recibos de pagos compartidosque estos no se requieren en caso de que la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente,

MARIA FERNANDA DE LA OSSA

Jefe Oficina Asesora Juridica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)