SUPERSALUD - Concepto 0017071de 2015

CONCEPTO 17071 DE 2015

(enero - marzo) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Referencia: CONCEPTO. CONTINUIDAD DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO AÚN ESTANDO SUSPENDIDO POR MORA. SUSPENSIÓN DE SERVICIOS DE SALUD IMPROCEDENTE POR NO PAGO DE MULTAS POR INASISTENCIA A CONSULTAS .

Referenciado: 4-2014-102071

En atención a la comunicación remitida por la Dirección de Atención al Usuario con el NURC 42014-093338 le informo amablemente que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina Asesora Jurídica procede a dar respuesta a la consulta formulada, en términos generales y abstractos, advirtiendo que no es propio de la emisión de conceptos, el pronunciamiento frente a casos particulares, de la siguiente forma:

1. Prohibición de cobro de multas por inasistencia a consultas médicas.

La Resolución 5521 de 2013 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, en el artículo 8 o, define los conceptos de consulta médica y consulta odontológica en los siguientes términos: " Consulta médica : Es la valoración y orientación brindada por un médico en ejercicio de su profesión a los problemas relacionados con la salud. La valoración es realizada según las disposiciones de práctica clínica vigentes en el país y comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. La consulta

puede ser programada o de urgencia según la temporalidad, general o especializada , según la complejidad" . " Consulta odontológica : Valoración y orientación brindada por un odontólogo a las situaciones relacionadas con la salud oral . Comprende anamnesis, examen clínico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o de urgencia, general o especializada ." (Negrilla fuera del texto) Ahora bien, teniendo en cuenta las definiciones precedentes, el artículo 55 de la Ley 1438 de 2011 establece que el cobro de multas por inasistencia a consultas médicas, sólo aplica para aquellas citas médicas programadas, sean de medicina general o especializada o medicina alternativa . En la misma Resolución 5521 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social, se retoma la inclusión de las citas de medicina alternativa, por lo cual, también a estas aplica la prohibición de imponer multas en caso de inasistencia: "artículo 31 . Medicina y terapias alternativas y complementarias. Las EPS podrán incluir la utilización de medicinas y terapias alternativas y complementarias por parte de los prestadores que hagan parte de su red de servicios, siempre y cuando estas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia". (Negrilla fuera del texto) , más no para las citas de odontología u otrosservicios de salud requeridos, por lo cual, respecto de estas últimas, no aplica la prohibición y en el evento en que el usuario incumpla la cita, procede el cobro de la multa. En el mismo sentido, el alcance de las consultas a las cuales aplica la prohibición de imponer una multa en caso de inasistencia, previsto en el artículo 55 de la Ley 1438 de 2011 fue fijado mediante

En el mismo sentido, el alcance de las consultas a las cuales aplica la prohibición de imponer una multa en caso de inasistencia, previsto en el artículo 55 de la Ley 1438 de 2011 fue fijado mediante la Circular Externa número 3 de 2011 expedida por la Comisión de Regulación en Salud CRES, señalando que, la prohibición establecida por el legislador es clara y se predica respecto de las citas de medicina general o especializada y no sobre otro tipo de consultas: "La Comisión de Regulación en Salud informa que para la interpretación, aplicación y utilización del término "consulta médica y odontológica" dado en el numeral 9 del artículo 8 o del Acuerdo 08 de 2009, deberá distinguirse entre aquella estrictamente médica y la odontológica. Por lo anterior, las disposiciones contempladas en otras normas respecto a las consultas o citas médicas deberán entenderse que se predican solamente sobre ese tipo de consulta más no puede comprenderse que bajo la misma referencia quedan abarcadas otras consultas, diferentes a ésa. Es así como las consultas a las que se refiere el artículo 55 de la Ley 1438 de 2011, de acuerdo con la definición dada en el artículo 9 del Acuerdo 08 de 2009, son aquellas de carácter médico que han sido programadas con anterioridad, sin importar su nivel de complejidad. Lo anterior considerando que el legislador señaló expresamente que la disposición opera sobre las citas médicas y no sobre el otro tipo de consultas. De esta manera quedan cobijadas por la norma todas las consultas médicas que

hayan sido programadas, sean de carácter general o especializado". El cobro de las multas en aquellos eventos en los que procede, está regulado en lo pertinente en la Resolución 5261 de 1994 que dispone en el parágrafo del artículo 5 o lo siguiente: " el incumplimiento injustificado a consultas, terapias, exámenes diagnósticos o cualquier tipo de servicios que se hayan solicitado previamente obliga al usuario a pagar a la E.P.S. su valor correspondiente". Esta disposición se encuentra vigente en cuanto al cobro de multas por inasistencia a las citas programadas en otros servicios de salud como: terapias, exámenes diagnósticos y odontología y debe interpretarse armónicamente, con la prohibición contenida en el artículo 55 de la Ley 1438 de 2011, de acuerdo con lo señalado recientemente por el Ministerio de Salud y Protección Social en el concepto número 213481 del 19 de febrero de 2014, en los siguientes términos: "Por último, es preciso indicar que antes de expedirse la Ley 1438 de 2011, el cobro de multas por inasistencia a citas estaba debidamente reglado, tal y como para el efecto se previó el parágrafo del artículo 5 de la Resolución 5261 de 1994, el cual contempló que el incumplimiento injustificado a consultas, terapias, exámenes diagnósticos o cualquier tipo de servicios que se haya solicitado previamente obliga al usuario a pagar a la EPS su valor correspondiente. Al respecto, vale la pena señalar que lo previsto en el parágrafo del artículo 5 de la Resolución 5261 de 1994, a la fecha está vigente , salvo la modificación introducida por el artículo 55 de la Ley 1438 de 2011". (Negrilla fuera del texto) Sin embargo, la imposición de estas multas no puede implicar una restricción en el acceso al

5261 de 1994, a la fecha está vigente , salvo la modificación introducida por el artículo 55 de la Ley 1438 de 2011". (Negrilla fuera del texto) Sin embargo, la imposición de estas multas no puede implicar una restricción en el acceso al servicio de salud , de acuerdo con lo establecido en el artículo 53 de la Ley 1438 de 2011: "e stán prohibidos aquellos mecanismos de pago, de contratación de servicios, acuerdos o políticas internas que limiten el acceso al servicio de salud o que restrinjan su continuidad, oportunidad, calidad o quepropicien la fragmentación en la atención de los usuarios ". Esto se encuentra en consonancia con las condiciones que ha señalado la Superintendencia Nacional de Salud en la Circular Única consolidada, Título II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) página 62, respecto a la imposición de las multas o sanciones por incumplimiento a las consultas programadas (terapias, exámenes diagnósticos y odontología), en el sentido que las mismas no pueden consistir en bloqueo en la prestación de los servicios de salud, respecto de los usuarios que sean sancionados por inasistencia: "Con el objeto de garantizar el debido proceso a los afiliados al momento de la imposición de una multa o sanción por incumplimiento o retardo a una cita médica la EAPB debe garantizar el debido proceso consagrado en el artículo 29 de la Constitución Política, de acuerdo con la normatividad vigente. Las EAPB no están autorizadas para aplicar como sanción el bloqueo en la prestación de los servicios de salud de los usuarios ". (Adicionado por la Circular Externa No. 057 de Octubre 28 de 2009)". (Negrilla fuera del texto)

2. Efectos de la mora en el pago de la cotización en el sistema contributivo: Suspensión del

de los servicios de salud de los usuarios ". (Adicionado por la Circular Externa No. 057 de Octubre 28 de 2009)". (Negrilla fuera del texto)

2. Efectos de la mora en el pago de la cotización en el sistema contributivo: Suspensión del

Servicio de Salud. Cuando no se efectúa el pago de la cotización en el sistema contributivo, la ley establece como efecto, la suspensión de la afiliación y en consecuencia, del derecho a recibir la atención del Plan Obligatorio de Salud, conforme lo prescribe el artículo 209 de la Ley 100 de 1993, en los siguientes términos: " el no pago de la cotización en el sistema contributivo producirá la suspensión de la afiliación y al derecho a la atención del Plan de Salud Obligatorio. Por el período de la suspensión, no se podrán causar deuda ni interés de ninguna clase ". Respecto a la constitucionalidad de la disposición contenida en el artículo 209 de Ley 100 de 1993, se pronunció la Corte Constitucional condicionando la interpretación de la norma para declararla exequible, en el entendido que una vez declarada la suspensión en la afiliación como consecuencia de la mora en el pago, para los trabajadores independientes , no debe generarse deuda alguna (cotizaciones) ni aplicarse intereses de ninguna clase: "34En relación con la parte final del artículo 209 de la Ley 100 de 1993, que dispone expresamente que "por el período de la suspensión, no se podrán causar deuda ni interés de ninguna clase", la Corte considera que es necesario también condicionar su constitucionalidad por las siguientes

razones: (…) "en aquellos casos en que el incumplimiento es imputable al patrono, entonces no existe ninguna razón para que se lo excluya del pago de intereses, pues ello constituye una invitación a eludir el pago de esas contribuciones parafiscales. Por el contrario, en el caso de los trabajadores independientes y pensionados, la Corte considera que es razonable el mandato según el cual durante el periodo de la suspensión, no se podrá causar deuda ni interés de ninguna clase . En efecto, en tales eventos, la suspensión de la afiliación constituye una consecuencia drástica para la persona afectada, por lo cual se justifica que se lo exima del pago de intereses , a fin de no hacer excesivamente gravosa su posterior vinculaciónal sistema de salud. Por ende, también se condicionará la exequibilidad de esta frase". Esta interpretación ha sido acogida por el Ministerio de Salud y Protección Social, entidad que mediante concepto radicado número 2013-11200724041 del cinco (05) de junio de 2013, preceptuó que la exoneración en el pago de aportes e intereses moratorios por el periodo en que se presente la suspensión de la afiliación es procedente, toda vez que durante dicho término el trabajador independiente no está recibiendo los servicios de salud y en consecuencia no tiene por qué generarse obligación de pagar aportes o intereses: "En este orden de ideas y analizado lo resuelto por la Corte Constitucional al estudiar la exequibilidad del artículo 209 de la Ley 100 de 1993 en la sentencia cuyos apartes se transcribieron

anteriormente, se colige la exoneración al deber de pagar aportes e intereses moratorios por el periodo en que el trabajador independiente tenga suspendida su afiliación, pues en criterio de la citada Corporación, si no hay prestación del servicio de salud, no tiene por qué generarse obligación de pagar aportes o intereses, toda vez que ello haría más gravosa la permanencia o vinculación de la persona en el Sistema General de seguridad Social en Salud. En este caso y aplicando la anterior premisa se consideraría gravoso cuando se cobran aportes en salud e intereses moratorios a un trabajador independiente por un periodo de tiempo en que ha tenido suspendida su afiliación y por ende, no ha recibido ningún servicio de salud, situación que se asemeja a la descrita por la Corte y a la prevista en el artículo 209 ". (Negrilla fuera del texto) Adicionalmente, el inciso segundo del artículo 57 del Decreto 1406 de 1999, determina el plazo a partir del cual se hace efectiva la suspensión por no pago de los aportes en salud: " la afiliación a la EPS será suspendida después de un mes de no pago de la cotización correspondiente al afiliado, al empleador (...) según sea el caso. (…) (Negrilla fuera del texto) Al respecto, la Corte Constitucional ha insistido en la obligación del pago de los aportes a cargo de los cotizantes y en la procedencia de la suspensión de los servicios cuando se presenta la mora en el pago de la cotización: " Al respecto se pronunció la Corte en sentencia de Constitucionalidad C177 de 1998, en la cual, declaró la exequibilidad condicional del Artículo 209 de la Ley 100 de 1993, en la medida en que, la suspensión de la afiliación podrá ser aplicada a los afiliados al régimen contributivo vinculados

de 1998, en la cual, declaró la exequibilidad condicional del Artículo 209 de la Ley 100 de 1993, en la medida en que, la suspensión de la afiliación podrá ser aplicada a los afiliados al régimen contributivo vinculados como trabajadores independientes. (…) En suma, si bien, la seguridad social y la prestación del servicio de salud constituyen un derecho para los ciudadanos, también tienen éstos la obligación de aportar las respectivas cotizaciones, pues de no hacerlo estarían atentando contra la calidad del servicio y la estabilidad del sistema, facultando a las entidades promotoras de salud para suspender los servicios " Corte Constitucional, Sentencia T382 /13 M. P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.. (Negrilla fuera del texto) Ahora bien, para levantar la suspensión de la afiliación y recibir atención inmediata en los servicios de salud, es necesario que el cotizante pague la totalidad de los aportes adeudados a la Entidad Promotora de Salud. En este evento, la ley dispone la reanudación inmediata del servicio, de acuerdo con lo establecido en los artículos 57 del Decreto 806 de 1998 y 59 del Decreto 1406 de 1999. Lo anterior, sin perjuicio de que las EPS pueden iniciar las acciones procedentes para lograr el efectivo recaudo de lo adeudado cuando adviertan la falta de pago de aportes.3. Suspensión del Servicio de Salud por mora en el pago de cotizaciones cuando el afiliado se encuentra en un tratamiento o procedimiento que no es susceptible de interrupción . Las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), no se refieren a

este asunto, ni contienen excepciones a los entes señalados respecto de suspensión de los servicios de salud. Es necesario anotar que, la Corte Constitucional ha establecido, entre otras en la Sentencia T382 de 2013 una limitación al ejercicio de esta facultad, al señalar que debe garantizarse la continuidad del servicio pese a la ocurrencia de la suspensión por mora en el pago de la cotización, cuando la persona pruebe que se encuentra recibiendo un tratamiento o procedimiento que no es susceptible de interrupción y además, que no puede costear particularmente por falta de capacidad económica. Dijo entonces la Corte: "3.7 - La suspensión del servicio frente al principio de continuidad 3.7.1 En virtud del principio de continuidad del servicio de salud, cuando las personas son objeto de tratamientos cuya interrupción puede poner en peligro sus vidas y que adicional a esto no poseen la capacidad económica para sufragar de manera particular el costo de tales tratamientos, la suspensión del servicio resulta atentatoria a sus derechos fundamentales. 3.7.2 La aplicación de este principio está condicionada a la afectación que por la suspensión se pueda ocasionar a la salud y la vida del paciente. 3.7.3 En conclusión, para reclamar la continuidad de la prestación del servicio médico, aun estando suspendido por mora, es necesario probar que la persona está atravesando un tratamiento o procedimiento que no es susceptible de interrupción y que no puede costear particularmente porque de lo contrario, vería afectado su mínimo vital". Es necesario aclarar que estas reglas están definidas en sentencias de tutela que, en consecuencia en

principio solo tienen efectos inter-partes. De las anteriores consideraciones se concluye lo siguiente:

1. Las multas o sanciones por inasistencia a consultas odontológicas, terapias, o exámenes diagnósticos, no pueden consistir en bloqueo de servicios a los usuarios, ni implicar una restricción en el acceso al servicio de salud. El no pago de las multas que sean impuestas en estos eventos, tampoco faculta a las Entidades Promotoras de Salud para efectuar la suspensión en la afiliación ni en el derecho a la atención del Plan Obligatorio de Salud, debido a que el artículo 209 de la Ley 100 de 1993 es claro en hacer referencia a la mora en el pago de la cotización como causal de suspensión de la afiliación y de los servicios de salud, y no se refiere a la mora en el pago de otros conceptos: " el no pago de la cotización en el sistema contributivo producirá la suspensión de la afiliación y al derecho a la atención del Plan de Salud Obligatorio". Asimismo, dentro de las causales previstas en los Decretos 806 de 1998 (artículo 57 ), 1406 de 1999 (artículo 57 ) y 1703 de 2002 (artículo 9 o), para la procedencia de la suspensión, no existe ninguna que haga referencia al no pago de las multas por inasistencia a consultas, por lo cual, las EPS no pueden extender la sanción de la suspensión a otros eventos distintos de los previstos en las disposiciones mencionadas.

2. No es procedente la suspensión de la afiliación en los eventos en que el usuario se encuentre al díaen el pago de su cotización.

3. De haberse suspendido la afiliación y el derecho a la atención del Plan Obligatorio de Salud sin que se presentaran las causales previstas en la Ley, el usuario no está obligado al pago de la cotización por el periodo en el que no le fueron prestados los servicios, de conformidad con lo dispuesto en la parte final del artículo 209 de la Ley 100 de 1993: " por el período de la suspensión, no se podrán causar deuda ni interés de ninguna clase ", sin perjuicio de que las EPS, sean objeto de las sanciones a que haya lugar, por suspender la afiliación sin que se configuren las causales mencionadas.

El presente concepto se emite en respuesta a la solicitud del peticionario, indicando que las respuestas contenidas en el mismo no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución. Cordialmente,

LINA QUIROGA VERGARA

Asesora Encargada De Las Funciones De La Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)