SUPERSALUD - Concepto 0019065de 2016

CONCEPTO 19065 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet> SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD CONSULTA EXONERACIÓN DE COPAGOS EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO Referenciado: 1-2016-020000, 1-2016-020015, 1-2016-020126, 1-2016-020854, 12016-021060 La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013 de manera general y abstracta le manifiesta:

1.   La Consulta 1. ¿Incurre en detrimento patrimonial una EPS del régimen subsidiado o una Institución Prestadora de Servicios de Salud que exonere a los usuarios de los pagos compartidos?

2.  Cuando la responsabilidad en el recaudo de COPAGOS es delegada, ¿Puede la IPS, a través de trabajo social, hacer el estudio de las variables socio-económicas que permitan establecer si el usuario tiene o no capacidad de pago con el fin de exonerarlo de la cancelación de un COPAGO, sin incurrir en detrimento patrimonial?

3.  Si un Juez de la República ordena, a través de un fallo de tutela, exonerar un COPAGO, ¿Quién es el responsable de asumir el pago? ¿Se consideraría detrimento patrimonial? 4.  ¿Una EPS-S que NO realiza las exoneraciones de pagos compartidos a sus usuarios, viola el derecho fundamental a la salud consignado en la Constitución Política de Colombia? 2 2. Marco Normativo y conclusiones. - Es pertinente aclarar que dentro de las competencias asignadas a este organismo de inspección, vigilancia y control en las Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 de 2007 y 1438 de 2011 y el

Decreto 2462

vigilancia y control en las Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 de 2007 y 1438 de 2011 y el Decreto 2462 de 2013 la Superintendencia Nacional de Salud no es el órgano competente para pronunciarse en temas relacionados con el detrimento patrimonial en que pudieran incurrir las EPS e IPS por el no cobro de pagos compartidos. Sin perjuicio de lo anterior, a continuación, se procede a aportarle algunos elementos de juicio relacionados con el tema objeto de consulta que sirvan de utilidad a efectos de analizar la situación planteada. Al ser el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) reglado, los actores que en él intervienen deben dar cabal cumplimiento a la normatividad que lo regula Así, el SGSSS impone como deberes y obligaciones de los usuarios realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definen dentro del Sistema. (Numerales 3 y 6 de los artículos 161 y 139 de las Leyes 100 de 1993 y 1438 de 2011 respectivamente). A su vez, el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 dispuso:“Los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación

del plan obligatorio de salud. En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del consejo nacional de seguridad social en salud. Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las entidades promotoras de salud, aunque el consejo nacional de seguridad social en salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de salud del fondo de solidaridad y garantía. PARAGRAFO.-Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socieconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del consejo nacional de seguridad social en salud.” En desarrollo de la normativa transcrita, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud expidió el Acuerdo 260 de 2004, por el cual se definió el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Al respecto, los artículos 2 y 3 de la norma en cita establecen que los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema; igualmente que estos se aplicaran única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. En su artículo 7 , señala la obligación de aplicar el cobro de copagos a todos

los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud con excepción de i) servicios de promoción y prevención; ii) programas de control en atención materno infantil, iii). programas de control en atención de las enfermedades transmisibles; iv) enfermedades catastróficas o de alto costo; v) atención inicial de urgencias; vi) servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. El monto de copagos, se encuentra limitado por dos topes y no puede ser ilimitado, esto es, el máximo a cobrar por la atención de un mismo evento y el máximo a cobrar por año calendario, según lo establecido por el numeral 3 del artículo 11 del Acuerdo 260 del CNSSS, entendiendo para el efecto “por la atención de un mismo evento”, “el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario” (parágrafo del artículo 9 del Acuerdo 260 de 2004 CNSSS). Ahora bien, el inciso 3, literal g) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007; la Circular Externa No. 0 20 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, hoy de Salud y Protección Social, y la Ley 1438 de 2011, artículos 18 , 19 y 54 , establecen que no habrá copagos para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo reemplace. Igualmente, en el régimen subsidiado, según lo establece el artículo 12 del Acuerdo 260 de 2004, se prohíbe el cobro de copagos al control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones y a la

atención del niño durante el primer año de vida.La totalidad de los recaudos por concepto de copagos pertenecen a la EPS, estas están en libertad para definir las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos, para lo cual deberán tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de servicios, conforme con lo estipulado por los incisos 1 y 4 del artículo 13 del Acuerdo 260 del 2004. La responsabilidad del recaudo de los copagos es de las entidades responsables del pago de servicios de salud . (Artículo 26 , Decreto 4747 de 2007) Las EPS podrán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los términos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS deberán aceptar el pago por cada evento si así lo solicita el afiliado (Inciso 3 del artículo 13 , Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). En el caso en que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrán considerarse como parte del pago a los prestadores cuando exista un recaudo efectivo de su valor ( Artículo 26 , Decreto 4747 de 2007) De esta manera, en caso de existencia de tutelas, si la decisión es la de no cobrar al usuario del SGSSS el copago correspondiente, se sugiere solicitar que en la decisión se aclare quien lo debe

asumir, ya que, de lo contrario, quien perdería dicho valor sería el prestador de servicios de salud contratado o la propia EPS, pudiendo generar una afectación económica a alguno de estas entidades, ya que el copago no tiene otra finalidad más que la de ayudar a financiar el Sistema. Así mismo, en materia de Copagos, es necesario tener en cuenta que la Ley 1438 de 2011, enmarca en su artículo 139 los deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece, en su numeral 6, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definen dentro del Sistema. Sobre el tema particular, la Honorable Corte Constitucional respecto de los copagos como ingresos de las EPS manifestó en sentencia C 542 de 1998, Magistrado ponente Hernando Herrera Vergara, lo siguiente: "... En cuanto se refiere al inciso 3o. del artículo 187 demandado, cabe advertir que los recursos que allí se tratan, tienen el carácter de parafiscales y siempre deben ser destinados al servicio, por cuanto son contribuciones ordenadas por la ley, no en forma voluntaria, sino con la finalidad de financiar el Plan Obligatorio de Salud (POS), para atender los costos que demande el servicio, sin que puedan entrar a participar íntegramente a Fondos Comunes . Por ello, en tratándose de recursos parafiscales, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud puede destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de la salud del Fondo de Solidaridad y

Garantía , a fin de que las Entidades Promotoras de Salud puedan atender los costos que se ocasionen con la prestación del servicio..” (negrilla fuera del texto) Por otra parte, en cuanto a la exoneración de copagos, la Alta Corporación en diferentes pronunciamientos ha fijado como reglas jurisprudenciales la siguientes:“Estos casos de exoneración de copagos y cuotas de recuperación son: “(i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio. No obstante, “se encuentran por fuera de esta hipótesis las personas que tienen la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora y la capacidad para realizar efectivamente el pago antes de recibir el servicio requerido, puesto que en estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo para acceder al servicio médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de tutela.” (Sentencia T762 /13) “En lo que tiene que ver con el tema de la exoneración de los copagos y cuotas moderadoras que la

peticionaria solicita, quedó establecido que la jurisprudencia ha trazado unas reglas probatorias específicas para determinar la capacidad económica de los pacientes que aducen no tenerla. Sea lo primero recordar que la EPS siempre cuenta con información acerca de la condición económica de sus afiliados, lo que le permite inferir si éstos están o no en la capacidad de cubrir el costo de este tipo de pagos. Es por esto que, de presentarse una acción de tutela, la EPS accionada debe aportar la información al juez de tutela, para establecer la capacidad económica de los pacientes que, en principio, deben pagar cuotas moderadoras o copagos, y, si la entidad no prueba que la persona tiene capacidad de pago el juez de tutela puede presumir la veracidad de las afirmaciones del accionante. Además, existen otros indicios que el juez debe tener en cuenta y son el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad social en salud en el régimen subsidiado, el hecho de pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad, entre otros.”( Sentencia T150 /12) En consecuencia, el pago de los Copagos se constituyen en un deber y una obligación legal de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), habida cuenta que su finalidad no es otra que ayudar a financiar el mismo, más aún, cuando son rentas parafiscales, las cuales son contribuciones que tienen como sujeto pasivo un sector específico de la población y se destinan para su beneficio, y conforme al principio de solidaridad, se establecen para atender los costos que demande la prestación del servicio de salud; exceptuándose de dicho cobro a la población y servicios excluidos por expresa disposición legal Por lo anterior, se observa que, tal como lo establece el Decreto 4747 de 2007, los contratos de

demande la prestación del servicio de salud; exceptuándose de dicho cobro a la población y servicios excluidos por expresa disposición legal Por lo anterior, se observa que, tal como lo establece el Decreto 4747 de 2007, los contratos de prestación de servicios de salud entre PSS y ERP están regidos por una reglamentación legal que, en forma alguna puede desconocerse, por ende las entidades responsables de pago de servicios de salud, entre ellas las EPS del régimen contributivo o subsidiado son responsables del recaudo de copagos y solo podrán considerarse como parte del pago de los servicios suministrados a sus afiliados, cuando los prestadores de servicios de salud los recauden de conformidad con lo pactado en el acuerdo de voluntades celebrado con la Entidad Responsable de Pago. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.Cordialmente, Federico Alfonso Núñez García Jefe Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)