SUPERSALUD - Concepto 0020900de 2015

CONCEPTO 20900 DE 2015

(enero - marzo) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Referencia:

CONSULTA. PRESENTACIÓN DE FACTURAS SERVICIOS NO POSDEVOLUCIÓN Y RECOBROS .

Referenciado: 4-2014-083960

En lo relacionado con su solicitud, le informo amablemente que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, la Oficina Asesora Jurídica procede a dar respuesta a la consulta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos:

1. Planes de atención complementaria en salud - no procede el recobro ante el FOSYGA: Los Planes de Atención Complementaria en Salud ( PAC), son el conjunto de beneficios que comprenden actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud, o condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS).

En estos términos, los PAC contienen uno o varios de los siguientes contenidos: i) Actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el POS o expresamente excluidos de éste. ii) Una o varias condiciones de atención diferentes que permitan diferenciarlo del POS, tales como comodidad y red prestadora de servicios. Al respecto, resulta pertinente señalar que los planes de atención complementaria en salud comprenden la prestación de una serie de servicios que no le corresponde garantizar al Estado bajo los principios de solidaridad y universalidad, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 17 del Decreto 806 de 1998. Así, de acuerdo con lo establecido en el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, sustituido por el artículo 37

los principios de solidaridad y universalidad, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 17 del Decreto 806 de 1998. Así, de acuerdo con lo establecido en el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, sustituido por el artículo 37 de la Ley 1438 de 2011 y en el artículo 17 y subsiguientes del Decreto 806 de 1998, los Planes de Atención Complementaria en Salud - PAC hacen parte de los Planes Voluntarios de Salud (PVS) que se pueden prestar dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud como beneficios adicionales al POS y que son financiados con cargo exclusivo a los recursos que pagan los particulares, por tanto, no son sufragados por la unidad de pago por capitación (UPC) que el sistema le reconoce a las EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el plan obligatorio de salud, más aun, para el caso de servicios prestados en virtud de un PAC o PVS no procede el recobro ante el FOSYGA.

2. Presentación de las facturas correspondientes a prestaciones NO POS:En la solicitud del peticionario se observa que existe una confusión frente al proceso que se surte con las facturas en la etapa de recobro por parte de la entidad recobrante, respecto a si le son aplicables los requisitos que establece la ley para su emisión. Al respecto se aclara que si bien se trata de dos procesos distintos, la emisión de la factura debe cumplir con los requisitos que señalan las disposiciones aplicables que pasan a explicarse, teniendo en cuenta que estas representan de una

parte, el comprobante de la prestación de servicios de salud que el prestador hace a los afiliados de la entidad responsable del pago, pero además, las mismas facturas servirán luego de soporte en el proceso de recobro que llevará acabo la entidad recobrante. Por lo tanto, el prestador debe cumplir con los requisitos de expedición de las facturas, pues de no ser así, la entidad responsable del pago no podrá utilizarlas mas adelante como soporte para el recobro. 2.1 El concepto de factura y sus requisitos: La Resolución 3047 de 2008 en el Anexo 5 literal A), define a la factura como aquél documento " que representa el soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador, que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transacción efectuada. " Ahora bien, teniendo en cuenta que la factura se expide por el prestador para obtener el pago del servicio a cargo de la entidad responsable del pago, es necesario que el prestador detalle los aspectos que tuvo en cuenta para determinar su valor y para imputar el pago a la Entidad Promotora de Salud, no de cualquier manera, sino de conformidad con las disposiciones que regulan la materia so pena de incurrir entre otras, en las sanciones establecidas en el Título III del Estatuto Tributario artículo 652 y subsiguientes. Al respecto, el parágrafo 1o del artículo 50 de la Ley 1438 de 2011 señala que " La facturación de las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Salud deberá ajustarse en todos los aspectos a los requisitos fijados por el Estatuto Tributario y la Ley 1231 de 2008 ". En términos generales, el proceso de facturación para el pago de los servicios prestados, que realizan

ajustarse en todos los aspectos a los requisitos fijados por el Estatuto Tributario y la Ley 1231 de 2008 ". En términos generales, el proceso de facturación para el pago de los servicios prestados, que realizan los prestadores de servicios ante las entidades promotoras de salud, se encuentra definido en la misma Ley 1438 de 2011, la cual establece entre otros, la prohibición a las Entidades Promotoras de Salud de utilizar cualquier práctica tendiente a impedir la recepción de las facturas, de la siguiente forma: "Artículo 56 . Pagos a los prestadores de servicios de salud. Las Entidades Promotoras de Salud pagarán los servicios a los prestadores de servicios de salud dentro de los plazos, condiciones, términos y porcentajes que establezca el Gobierno Nacional según el mecanismo de pago, de acuerdo con lo establecido en la Ley 1122 de 2007. El no pago dentro de los plazos causará intereses moratorios a la tasa establecida para los impuestos administrados por la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN). Se prohíbe el establecimiento de la obligatoriedad de procesos de auditoría previa a la presentación de las facturas por prestación de servicios o cualquier práctica tendiente a impedir la recepción .Las entidades a que se refiere este artículo, deberán establecer mecanismos que permitan la facturación en línea de los servicios de salud, de acuerdo con los estándares que defina el Ministerio de la Protección Social. También se entienden por recibidas las facturas que hayan sido enviadas por los prestadores de servicios de salud a las Entidades Promotoras de Salud a través de correo certificado, de acuerdo a lo establecido en la Ley 1122 de 2007, sin perjuicio del cobro ejecutivo que podrán realizar los prestadores de servicios de salud a las Entidades Promotoras de Salud en caso de no cancelación de

establecido en la Ley 1122 de 2007, sin perjuicio del cobro ejecutivo que podrán realizar los prestadores de servicios de salud a las Entidades Promotoras de Salud en caso de no cancelación de los recursos" . (Negrilla fuera del texto) 2.2. Factura expedida por el proveedor de la tecnología en salud NO POS y soportes: Tratándose de las facturas para el cobro de servicios en salud NO POS, la ley contempla requisitos mínimos, además de los requisitos exigidos por la DIAN, que debe tener en cuenta el proveedor al expedir las facturas para que posteriormente las entidades recobrantes puedan presentar en debida forma las solicitudes de recobro. Según lo determina el artículo 16 de la Resolución 5395 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social a continuación destacamos los aspectos que debe tener en cuenta el prestador al emitir la factura y que en virtud de esta disposición le son aplicables, si bien esta norma se refiere tanto al prestador como a la entidad recobrante: "La factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor de la tecnología en salud NO POS, deberá especificar, como mínimo:

1. Nombre o identificación del afiliado al cual se suministró la tecnología en salud NO POS.

2. Descripción, valor unitario, valor total y cantidad de la tecnología en salud NO POS.

3. Documento del proveedor con detalle de cargos cuando en la factura no esté discriminada la atención. En caso de que la entidad recobrante no disponga de dicho detalle expedido por el proveedor, el representante legal de la entidad podrá certificar dicho detalle.

4. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un paciente, certificación del proveedor que desagregue la cantidad y el valor facturado de la tecnología en salud NO POS, por cada usuario, especificando la fecha de prestación del servicio y la factura de venta o documento equivalente a la cual se imputa la certificación.

5. Certificación del representante legal de la entidad recobrante, en la que indique a qué factura imputa la tecnología en salud NO POS y el(los) paciente(s) a quien(es) le(s) fue suministrado, cuando se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al usuario que recibió la tecnología en salud NO POS.

6. Constancia de pago, salvo cuando al momento de radicación de la solicitud, el proveedor de tecnologías en salud NO POS se encuentre incluido dentro del listado de proveedores que resulte de la aplicación de la metodología que para el efecto defina la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, el cual será publicado por el administrador fiduciario en la página web delFosyga de manera semestral". (Subraya fuera del texto) (...) Adicionalmente, el prestador debe tener en cuenta aquellas otras disposiciones que contengan previsiones respecto a los requisitos que deben contener las facturas y los soportes de las mismas.

Por ejemplo, tratándose de medicamentos NO POS, en la Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de Salud y Protección Social, (modificada y adicionada parcialmente por la Resolución 4331 de 2012) se incluyó en la parte final del artículo 12, la previsión especial a cargo del PRESTADOR, de

indicar en la factura, el Código Único de Medicamentos CUM, de la siguiente forma: (..) "Cuando se facturen medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS, el prestador deberá identificar en la factura de prestación del servicio, el Código Único de Medicamentos -CUM- , emitido por el INVIMA, con la siguiente estructura: Expediente - Consecutivo - ATC". (Subraya fuera del texto) En el mismo sentido, mediante la Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de Salud y Protección Social, (modificada y adicionada parcialmente por la Resolución 4331 de 2012) se determinó lo concerniente a los soportes deben contener las facturas de prestación de servicios que las entidades recobrantes vayan a presentar al Fondo de Solidaridad y Garantía - Fosyga en el artículo 12 , refiriéndose a aquellos que contempla el Anexo Técnico No 5 de la misma Resolución, en estos términos : "Los soportes de las facturas de que trata el artículo 21 del Decreto número 4747 de 2007 o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, serán como máximo los definidos en el Anexo Técnico número 5, que hace parte integral de la presente resolución". (..) (Subraya fuera del texto) Para lo relativo a las prestaciones NO POS , el literal E) del Anexo Técnico No. 5 de la mencionada Resolución 3047 de 2008, indica los soportes que como máximo , debe acompañar el prestador de

servicios a las facturas que sean expedidas por prestaciones NO POS, para que más adelante las entidades promotoras de salud del régimen contributivo puedan solicitar los recobros por los siguientes conceptos: i) Medicamentos no POS autorizados por Comité técnico científico ii) Servicios ordenados por tutelas cuando se haya ordenado el cumplimiento al prestador y iii) Cobros por accidentes de trabajo Por lo anterior, corresponde entonces al Prestador anexar a las facturas que emita los soportes que se mencionan a continuación, según corresponda, de conformidad con lo establecido en la Resolución 3047 de 2008, Anexo Técnico No. 5 literal E): "En el caso de recobros por parte de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo, los soportes de las facturas por parte del Prestador de servicios serán:

1. Medicamentos no POS autorizados por Comité técnico científico:a. Factura o documento equivalente.

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c. Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos ambulatorios. d. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos, si se trata de medicamentos hospitalarios. e. Original de la orden y/o fórmula médica. f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. g. Autorización del Comité Técnico Científico. h. En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la

prueba de envío de la misma a la entidad responsable del pago.

2. Servicios ordenados por tutelas cuando se haya ordenado el cumplimiento al prestador:

a. Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago b. Fotocopia del fallo de tutela

3. Cobros por accidentes de trabajo:

a. Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago. b. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. En consecuencia, si la facturación que efectúe el prestador cumple con los requisitos mencionados, la EPS no debe negarse a recibir las facturas, ni establecer requisitos adicionales a los contemplados en las disposiciones aludidas debido a que las mismas son claras en referirse a los soportes que como máximo serán exigidos al prestador.

3. Recobros al Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA , por parte de las EPS: Ahora en lo atinente al proceso de recobro, este no lo adelanta el prestador de servicios de salud directamente, sino que está a cargo de las Entidades Promotoras de Salud, siendo estas las responsables de diligenciar los formatos pertinentes y anexar la factura y los soportes que correspondan en cada caso, muchos de los cuales deben ser entregados por el prestador.

En consecuencia, a los prestadores les corresponde cumplir con la entrega de la factura y de sus soportes en debida forma y a las EPS, adelantar el proceso de recobro, sin que esto implique el establecimiento de una barrera para el pago de las facturas a los prestadores, la inclusión de requisitos adicionales a los previstos o el traslado de sus obligaciones relacionadas con el proceso derecobro a los prestadores. Asimismo, la Resolución 5395 de 2013 señala los procedimientos de recobros que deben seguir las

requisitos adicionales a los previstos o el traslado de sus obligaciones relacionadas con el proceso derecobro a los prestadores. Asimismo, la Resolución 5395 de 2013 señala los procedimientos de recobros que deben seguir las entidades recobrantes para solicitarlos cuando, conforme a la normativa vigente o a decisiones judiciales, deban ser reconocidos y pagados por el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), indicando requisitos, fechas y condiciones para su presentación, así como el procedimiento que debe seguir la administración para la verificación de las mismas y los plazos con que cuenta para el pago, cuando a ello hubiere lugar. La misma resolución contiene los requisitos para la presentación, radicación, verificación y control de las solicitudes de recobro, el proceso de verificación y control para pago, las etapas de preradicación, radicación, pre-auditoria, auditoría integral, los términos y plazos, y el pago de las solicitudes de recobro. "Esta disposición aplica a las entidades Administradoras de Planes de Beneficios y demás entidades Obligadas a Compensar - EOC que garanticen a sus afiliados la prestación de servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud ", en virtud de una autorización de Comité Técnico-Científico (CTC) o de un fallo de tutela, y que soliciten ante el Ministerio de Salud y Protección Social el pago de esos servicios NO POS.

4. Procedimiento en caso de discrepancia respecto de las facturas expedidas por la prestación de servicios de salud (glosas): Por otra parte, en lo relacionado con la presentación de facturas por la prestación de servicios de

salud y la no conformidad que llegare a afectar en forma parcial o total el valor de la misma (Glosa), se informa que su resolución debe ceñirse al trámite establecido en el artículo 23 del Decreto 4747 de 2007, a saber: " Artículo 23 . Trámite de glosas. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en el manual único de glosas, devoluciones y respuestas, definido en el presente decreto y a través de su anotación y envío en el registro conjunto de trazabilidad de la factura cuando este sea implementado. Una vez formuladas las glosas a una factura, no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción. En su respuesta a las glosas, el prestador de servicios de salud podrá aceptar las glosas iniciales que estime justificadas y emitir las correspondientes notas crédito, o subsanar las causales que generaron la glosa, o indicar, justificadamente, que la glosa no tiene lugar. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes, decidirá si levanta total o

parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Los valores por las glosas levantadas deberán ser cancelados dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes, informando de este hecho al prestador de servicios de salud. Las facturas devueltas podrán ser enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago, una vez el prestador de servicios de salud subsane la causal de devolución, respetando el período establecido para la recepción de facturas. Vencidos los términos y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, en los términos establecidos porla ley." Este procedimiento debe adelantarse observando lo establecido en el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas, contenido en la Resolución 3047 de 2008 (modificada parcialmente por las Resoluciones 416 de 2009 y 4331 de 2012) para que en cada caso concreto, los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago determinen los servicios y los montos que eventualmente serán pagados. A su vez, la Ley 1438 de 2011 estableció en su artículo 57 el trámite que deben seguir las entidades responsables del pago de servicios de salud y los prestadores de dichos servicios, cuando las primeras glosen las facturas a tales prestadores, contemplando condiciones adicionales a las previstas en el Decreto 4747 de 2007, en el siguiente tenor: "Artículo 57 . Trámite de glosas. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes,

formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en la normatividad vigente. Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Si cumplidos los quince (15) días hábiles, el prestador de servicios de salud considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7) días hábiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago. Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente deberán ser cancelados dentro del mismo plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador la justificación de las glosas o su proporción, que no fueron levantadas. Una vez vencidos los términos, y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o jurisdiccional a

elección del prestador, en los términos establecidos por la ley. El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos para desestimular o sancionar el abuso con el trámite de glosas por parte de las entidades responsables del pago." De acuerdo con lo enunciado, el procedimiento de glosas, así como el trámite de devolución y respuestas de las mismas, se encuentra debidamente reglado, por lo que los diferentes actores que intervienen en el trámite, deben sujetarse a las disposiciones legales allí descritas para resolver las controversias o inconformidades que se susciten en el proceso de facturación y pago de los servicios de salud. Por último, se informa al peticionario que, en el evento de persistir desacuerdo para elreconocimiento de los servicios prestados en salud entre la Entidad Responsable de Pago (ERP) y el Prestador de Servicios de Salud (PSS), las Leyes 1122 de 2007 (Art 38 y 41 ) y 1438 de 2011 (Art 126 y 135 ) le otorgan facultades conciliatorias y jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud para intermediar en pro de una solución convenida o para conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud. La presente consulta se absuelve en respuesta a la solicitud del peticionario, por lo tanto no compromete la responsabilidad de quien la emite ni es de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente,

LINA QUIROGA VERGARA

Asesora Encargada De Las Funciones De La Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente

Cordialmente,

LINA QUIROGA VERGARA

Asesora Encargada De Las Funciones De La Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)