SUPERSALUD - Concepto 0024036de 2015

CONCEPTO 24036 DE 2015

(enero - marzo) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Referencia:

DERECHO DE PETICION GLOSA PARCIAL, RESOLUCIÓN

ALTERNATIVA DE CONFLICTOS Y SENTENCIA CONSEJO DE

ESTADO.

Referenciado: 1-2015-000697

La Oficina Asesora Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta a su solicitud en la cual se nos solicita informar:

I. Si la interpretación señalada en concepto No. 3814 de 23 de agosto de 2005 del Ministerio de Salud y Protección Social, continua siendo la misma teniendo en cuenta los últimos pronunciamientos del Consejo de Estado y la Corte Suprema de Justicia?

II. Sí es factible que un asegurador en salud glose una factura parcial o totalmente a una IPS?

III. Es aplicable a las clínicas privadas, la Sentencia de Radicación 250002326000200101343-01 proferida por la Sección Tercera del Consejo de Estado el 29 de agosto de 2013 dentro del proceso de reparación directa de Juan Carlos Rojas y otros contra el Instituto de Seguros Sociales?

IV. Para el caso del pago de facturas que tengan glosas, cuando no se tenga acuerdo entre las partes, se puede acudir a la Superintendencia Nacional de Salud para la solución alternativa de estos conflictos.

En consideración a lo anterior, procedemos a dar respuesta teniendo en cuenta las siguientes

consideraciones:

1. En relación a la interpretación señalada en concepto No. 3814 de 23 de agosto de 2005 del Ministerio de Salud y Protección Social Vale la pena recordar que de conformidad con el marco legal señalado en el Decreto 2462 del 2013, la Ley 1438

Ministerio de Salud y Protección Social Vale la pena recordar que de conformidad con el marco legal señalado en el Decreto 2462 del 2013, la Ley 1438 de 2011 y la Ley 1122 de 2007, La Superintendencia Nacional de Salud es el organismo adscrito al Ministerio de Salud y Protección Social, encargado de la inspección, control y vigilancia para asegurar la prestación oportuna, permanente y eficiente del servicio de seguridad social en salud y asegurar que los recursos destinados a su financiación se utilicen exclusivamente para tales fines, tal y como lo ordena el inciso quinto del artículo 48 de la Constitución Política. En concordancia con lo anterior, la Oficina Asesora Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud NO tiene entre sus competencias, de conformidad con el artículo 8 del Decreto 2542 de 2013 la de determinar si los organismos que conforman la rama ejecutiva del Estado, continúan teniendo la misma posición plasmada en conceptos proferidos por la respectiva entidad.En consecuencia para dar respuesta a su solicitud en relación con la posición del Ministerio de Salud y Protección Social, frente a las tarifas en salud, se dará traslado de su consulta a la Dirección Jurídica de la mencionada entidad en lo pertinente, al ser esta la autoridad competente para pronunciarse al respecto en virtud del artículo 7 numeral 7 y 16 del Decreto 4107 de 2011.

2. En relación con la posibilidad que un asegurador glose una factura de una IPS De conformidad con lo establecido en el artículo el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, la Oficina

Asesora Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud tiene entre sus competencias, atender y resolver consultas o solicitudes que se formulen en materia jurídica sobre los asuntos de competencia de la Superintendencia Nacional de Salud. En este orden de ideas y dando alcance a su solicitud, vale la pena resaltar que la glosa de facturas y su devolución es el trámite que se aplica a los pagos de servicios de salud cuando los prestadores de dichos servicios proceden al cobro de los mismos, trámite que se encuentra expresamente regulado en el Decreto 4747 de 2007, la Resolución 3047 de 2008, la Resolución 4331 del 2012, la Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011, señalando esta última expresamente que: "Artículo 57 . Trámite de glosas. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en la normatividad vigente. Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su

recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Si cumplidos los quince (15) días hábiles, el prestador de servicios de salud considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7) días hábiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago. Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente deberán ser cancelados dentro del mismo plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador la justificación de las glosas o su proporción, que no fueron levantadas. Una vez vencidos los términos, y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o jurisdiccional a elección del prestador, en los términos establecidos por la ley. El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos para desestimular o sancionar el abuso con el trámite de glosas por parte de las entidades responsables del pago." (Negrilla fuera de texto) De la lectura anterior se entiende que la norma sobre el trámite de glosas no hace distinción alguna y por el contrario establece la responsabilidad del trámite de las glosas en las "entidades responsablesdel pago de servicios", las cuales fueron definidas en el artículo 3

del Decreto 4747 de 2007 en los siguientes términos: "Entidades responsables del pago de servicios de salud. Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales." Sin embargo de conformidad con el artículo 3 del Decreto 1485 de 1994: "Las Entidades aseguradoras de vida que soliciten y obtengan autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de salud, podrán actuar como Entidades Promotoras de Salud; en tal caso se sujetarán a las normas propias de su régimen legal, sin perjuicio del cumplimiento de lo previsto en este Decreto y las demás normas legales en relación con dicha actividad exclusivamente" De lo cual se entiende que las aseguradoras autorizadas para explotar el ramo de salud, podrán actuar como EPS. De igual forma el Decreto 056 de 2015, " Por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, por parte de la Subcuenta ECAT del Fosyga y de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT ." reconoció en cabeza de las aseguradoras, particularmente a las encargadas de expedir el SOAT, obligaciones con relación al trámite de glosas (artículo 42 transitorio)

aseguradoras autorizadas para operar el SOAT ." reconoció en cabeza de las aseguradoras, particularmente a las encargadas de expedir el SOAT, obligaciones con relación al trámite de glosas (artículo 42 transitorio) En consecuencia, resulta claro que las normas vigentes permiten la posibilidad de que aseguradoras que explotan el ramo de la salud y sean responsables de pagos a los prestadores de servicios de salud, glosen las facturas que les presenten las IPS para el cobro de sus servicios de acuerdo al trámite establecido legalmente.

3. En relación con la Sentencia de Radicación 250002326000200101343-01 proferida por la Sección Tercera del Consejo de Estado el 29 de agosto de 2013

Vale la pena recordar que de conformidad con el artículo 17 del Código Civil: " las sentencias judiciales no tienen fuerza obligatoria, sino respecto de las causales en que fueron pronunciadas. Es por tanto, es prohibido a los jueces proveer en los negocios de su competencia por vía de disposición general o reglamentaria". Norma que fue declarada condicionalmente exequible mediante sentencia C-461 de 2013 " bajo el entendido que no impide la existencia de efectos erga omnes y extensiones de las sentencias que deciden las acciones constitucionales ." En este orden de ideas, podemos afirmar que en principio las sentencias que no son deconstitucionalidad o deciden sobre derechos fundamentales, solo tienen efecto vinculante entre las partes ( inter partes ), no siendo aplicables a terceros. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en Colombia se ha adoptado la doctrina de la obligatoriedad del "precedente", en este sentido y para el caso de las sentencias del Consejo de Estado, el artículo 102 de la Ley 1437 de 2011 establece la extensión de la jurisprudencia de ese alto tribunal a terceros en los siguientes terminos: "Artículo 102

Estado, el artículo 102 de la Ley 1437 de 2011 establece la extensión de la jurisprudencia de ese alto tribunal a terceros en los siguientes terminos: "Artículo 102 . Extensión de la jurisprudencia del Consejo de Estado a terceros por parte de las autoridades. Las autoridades deberán extender los efectos de una sentencia de unificación jurisprudencial dictada por el Consejo de Estado, en la que se haya reconocido un derecho, a quienes lo soliciten y acrediten los mismos supuestos fácticos y jurídicos. Para tal efecto el interesado presentará petición ante la autoridad legalmente competente para reconocer el derecho, siempre que la pretensión judicial no haya caducado. Dicha petición contendrá, además de los requisitos generales, los siguientes:

1. Justificación razonada que evidencie que el peticionario se encuentra en la misma situación de hecho y de derecho en la que se encontraba el demandante al cual se le reconoció el derecho en la sentencia de unificación invocada.

2. Las pruebas que tenga en su poder, enunciando las que reposen en los archivos de la entidad, así como las que haría valer si hubiere necesidad de ir a un proceso.

3. Copia o al menos la referencia de la sentencia de unificación que invoca a su favor.

Si se hubiere formulado una petición anterior con el mismo propósito sin haber solicitado la extensión de la jurisprudencia, el interesado deberá indicarlo así, caso en el cual, al resolverse la solicitud de extensión, se entenderá resuelta la primera solicitud. La autoridad decidirá con fundamento en las disposiciones constitucionales, legales y reglamentarias

aplicables y teniendo en cuenta la interpretación que de ellas se hizo en la sentencia de unificación invocada, así como los demás elementos jurídicos que regulen el fondo de la petición y el cumplimiento de todos los presupuestos para que ella sea procedente. Esta decisión se adoptará dentro de los treinta (30) días siguientes a su recepción, y las autoridades podrán negar la petición con fundamento en las siguientes consideraciones:

1. Exponiendo las razones por las cuales considera que la decisión no puede adoptarse sin que se surta un período probatorio en el cual tenga la oportunidad de solicitar las pruebas para demostrar que el demandante carece del derecho invocado. En tal caso estará obligada a enunciar cuáles son tales medios de prueba y a sustentar de forma clara lo indispensable que resultan los medios probatorios ya mencionados.

2. Exponiendo las razones por las cuales estima que la situación del solicitante es distinta a la resuelta en la sentencia de unificación invocada y no es procedente la extensión de sus efectos.

3. Exponiendo clara y razonadamente los argumentos por los cuales las normas a aplicar no debeninterpretarse en la forma indicada en la sentencia de unificación. En este evento, el Consejo de Estado se pronunciará expresamente sobre dichos argumentos y podrá mantener o modificar su posición, en el caso de que el peticionario acuda a él, en los términos del artículo 269

. Contra el acto que reconoce el derecho no proceden los recursos administrativos correspondientes, sin perjuicio del control jurisdiccional a que hubiere lugar. Si se niega total o parcialmente la petición de extensión de la jurisprudencia o la autoridad guarda silencio sobre ella, no habrá

tampoco lugar a recursos administrativos ni a control jurisdiccional respecto de lo negado. En estos casos, el solicitante podrá acudir dentro de los treinta (30) días siguientes ante el Consejo de Estado en los términos del artículo 269 de este Código. La solicitud de extensión de la jurisprudencia suspende los términos para la presentación de la demanda que procediere ante la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo. Los términos para la presentación de la demanda en los casos anteriormente señalados se reanudarán al vencimiento del plazo de treinta (30) días establecidos para acudir ante el Consejo de Estado cuando el interesado decidiere no hacerlo o, en su caso, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 269 de este Código." De lo anterior resulta claro que una sentencia del Consejo de Estado que no vincule a una persona natural o jurídica directamente, no se hace extensiva de forma automática, sino que por el contrario se requerirá de la manifestación de voluntad de alguna autoridad en los términos antes mencionados para extender sus efectos.

4. En relación con el pago de facturas cuando no se tenga acuerdo entre las partes En concordancia con lo mencionado en su solicitud de no llegarse a un acuerdo entre las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud, se ha previsto mediante las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 en sus artículos 38 y 135 , respectivamente, facultades conciliatorias en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud. De esta manera, si el prestador de servicios de salud decide optar por la conciliación como mecanismo alternativo de resolución de conflictos,

podrá acudir a esta Superintendencia previo el lleno de los requisitos legales, los cuales se encuentran señalados en la página web www.supersalud.gov.co, opción " conózcanos " y luego ingresando a " función jurisdiccional y de conciliación ", para así buscar soluciones satisfactorias y llegar a un acuerdo. A su turno y de no llegarse a un acuerdo, el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, modificatorio del parágrafo 2 del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, señala que la Superintendencia Nacional de Salud también podrá, dentro de sus facultades jurisdiccionales conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, " conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud". En los anteriores términos se da respuesta a su petición de conformidad con lo contemplado en el artículo 25 del Código Contencioso Administrativo (Decreto 01 de 1984), y cuyo contenido señala que las respuestas a las consultas "no comprometerán la responsabilidad de las entidades que las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento o ejecución", aplicable a la fecha por declaratoria de inexequibilidad de los artículos que regulaban dicho tema en la Ley 1437 de 2011 " .Cordialmente,

LINA QUIROGA VERGARA

Asesora Encargada De Las Funciones De La Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)