SUPERSALUD - Concepto 0024050de 2015

CONCEPTO 24050 DE 2015

(enero - marzo) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Referencia:

CONSULTA EN RELACIÓN CON LA FACTURACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD A LAS ASEGURADORAS EN VIRTUD DEL DECRETO 2423 DEL 1996 .

Referenciado: 4-2014-082079

En lo relacionado con su solicitud, le informo amablemente que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta a la consulta, en términos generales y abstractos, como se expone a continuación:

1. De la Solicitud de Concepto Jurídico: La Superintendencia Nacional de Salud, entiende que el objeto de su consulta es establecer cómo procede la facturación para el cobro de materiales quirúrgicos y herramientas medicas utilizadas en cirugía ante las Aseguradoras que objetan el cobro en virtud de lo dispuesto en el artículo 49 del Decreto 2423 de 1996.

2. El Marco Normativo y Conclusión A modo de contextualización el Decreto 2423 de 1996 "Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones", definió su campo de aplicación en el artículo primero de la siguiente manera: Artículo 1. Campo de aplicación. El presente decreto será de obligatorio cumplimiento en los casos originados por accidente de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas y los

demás eventos catastróficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; también en la atención inicial de urgencias de otra naturaleza, si no hay acuerdo entre las partes. Parágrafo. Los contratos para la prestación de otros servicios de salud, por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas, se pagarán de acuerdo con las tarifas acordadas , para lo cual se tendrán como referencia las establecidas en el Decreto 2423 de 1996. (Negrillas fuera de texto) Ahora bien, el capítulo V de la norma en comento, regula el contenido y tarifa para los procedimientos en cuanto a los " servicios intrahospitalarios y ambulatorios estancias, servicios profesionales, derechos de sala, materiales, suministros y equipos ". Particularmente, el artículo 49 de la norma en mención, estableció cual era el contenido de los derechos de sala de cirugía y las tarifas correspondientes y en el parágrafo segundo se estableció lo siguiente:"No se reconocerá valores adicionales por el empleo de accesorios e implementos de los equipos que se utilicen en la práctica de las intervenciones y procedimientos, aunque estos no sean reutilizables.". Sin embargo el parágrafo anteriormente transcrito única y exclusivamente se refiere a lo señalado en el artículo que para este caso son los "derechos de sala de cirugía", estableciendo un límite para el reconocimiento de valores adicionales por este concepto, sin que esto signifique que a través de otras disposiciones no puedan cobrarse insumos adicionales empleados en un procedimiento

quirúrgico que no corresponda a los derechos de sala. En este orden de ideas y atendiendo a la consulta planteada, en caso de existir diferencias frente al cobro de facturas, el sistema de seguridad social en salud frente al cobro de los servicios de salud ha establecido el procedimiento de glosas y particularmente la Ley 1438 de 2011 estableció, en su artículo 57 , el trámite que deben seguir las entidades responsables del pago de servicios de salud y los prestadores de dichos servicios, cuando las primeras glosen las facturas a tales prestadores, contemplando condiciones adicionales a las previstas en el Decreto Número 4747 de 2007 y la Resolución 3047 de 2008. Bajo este entendido, la Ley 1438 de 2011 señaló expresamente: "Artículo 57 . Trámite de glosas. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en la normatividad vigente. Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su

recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Si cumplidos los quince (15) días hábiles, el prestador de servicios de salud considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7) días hábiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago. Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente deberán ser cancelados dentro del mismo plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador la justificación de las glosas o su proporción, que no fueron levantadas. Una vez vencidos los términos, y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o jurisdiccional a elección del prestador, en los términos establecidos por la ley. El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos para desestimular o sancionar el abuso con el trámite de glosas por parte de las entidades responsables del pago."Ahora bien de conformidad con el Anexo Técnico No 6 de la Resolución 3047 de 2008: "Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se

descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente manual" …. "Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización principal, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado, profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo, falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un paciente o servicios y sólo en una parte de ellos se configura la causal." Así las cosas, resulta claro que el procedimiento se encuentra debidamente reglado, implicando que los diferentes actores deben sujetarse a las disposiciones legales allí descritas. Por último, cabe resaltar que en el evento de persistir desacuerdo para el reconocimiento de los servicios prestados en salud entre Entidades Responsables de Pago y el Prestador de Servicios de Salud, en virtud de lo dispuesto en los artículos 38 y 41 de la Ley 1122 de 2007 y los artículos 126 , 127 y 138 de la Ley 1438 de 2011, los prestadores de servicios de salud pueden acudir ante la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o de la facultad

jurisdiccional, para dirimir los desacuerdos en materia de glosas, reconocimiento y pago de facturas que no hayan sido posible solucionar de manera directa. Si decide optar por el mecanismo alternativo de resolución de conflictos de conciliación podrá realizarse previo el lleno de los requisitos, los cuales se encuentran señalados en la página web www.supersalud.gov.co, link "conózcanos" y luego ingrese a "función Jurisdiccional y de Conciliación". El anterior concepto se da en los términos contemplados en el artículo 25 del Código Contencioso Administrativo (Decreto 01 de 1984), y cuyo contenido señala que las respuestas a las consultas, "no comprometerán la responsabilidad de las entidades que las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento o ejecución" , aplicable a la fecha por declaratoria de inexequibilidad de los artículos que regulaban dicho tema en la Ley 1437 de 2011. Cordialmente, LINA QUIROGA VERGARA Asesora Encargada De Las Funciones De La Oficina Asesora JurídicaDisposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)