SUPERSALUD - Concepto 0024396de 2015

CONCEPTO 24396 DE 2015

(enero - marzo) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Referencia:

CONSULTA RELACIONADA CON LA ATENCION EN SALUD A

VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO, PROCESO DE

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA, GLOSAS A FACTURAS POR

PARTE DE ASEGURADORAS SOAT

Referenciado: 1-2014-119586

En lo relacionado con su solicitud, le comunico amablemente que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, se procede a dar respuesta, en términos generales y abstractos, en los siguientes términos:

1. Sobre las consultas " Realmente debemos perder lo facturado por estancia en espera de que sea aceptado un paciente en otro nivel de complejidad " y " somos acaso responsables de la disponibilidad de camas de otras instituciones ", se advierte que, de conformidad con las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011, el Decreto 2462 de 2013 y la Resolución 0180 de 2014, dentro de las competencias y funciones asignadas a esta Oficina Asesora Jurídica no se encuentran las de resolver conflictos particulares que se presenten entre los actores del sistema.

Adicionalmente, relativo a la consulta "es válida este tipo de glosa de estos pagadores" se comunica que la Superintendencia Nacional de Salud es un organismo de carácter técnico, que como máximo

órgano de control del SGSSS debe propugnar porque los integrantes del mismo cumplan a cabalidad con los ejes de financiamiento, aseguramiento, prestación de servicios de atención pública, atención al usuario, participación social, acciones y medidas especiales, información y focalización de los subsidios de salud; sin que las facultades de inspección, vigilancia y control propias de la entidad puedan confundirse con una asesoría a las entidades objeto de control. Por tanto, respecto de las situaciones particulares planteadas, este documento se emitirá como un elemento de información o criterio de orientación general sobre las mismas.

2. De acuerdo con lo estipulado en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993, en los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), los afiliados al SGSSS tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial.

Asimismo, la norma estipuló que en los casos de accidentes de tránsito el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos y demás prestaciones estaría a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del SOAT con las modificaciones que llegare a implementar la Ley.Por su parte, mediante el Decreto 3990 de 2007 se reglamentó la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes del Tránsito del Fosyga y se establecieron las condiciones de operación

del aseguramiento de los riesgos derivados de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, eventos catastróficos y terroristas, y las condiciones generales del seguro de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito. En su artículo 3 , el Decreto en cita estableció que tendrán acción para reclamar las indemnizaciones por las coberturas otorgadas, a la entidad aseguradora o a la Subcuenta ECAT del Fosyga, según corresponda, las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas debidamente habilitadas, que hubieren prestado dichos servicios o quienes hubieren cancelado su valor. Adicionalmente, el parágrafo del artículo anotado señaló que " Las instituciones prestadoras de servicios de salud, IPS, públicas o privadas, podrán presentar reclamación exclusivamente para los servicios que hubieren prestado, respecto de los cuales, a la fecha de la prestación, se encontraban habilitadas para brindar, de manera que en los casos en que se requiera la prestación de un servicio para el cual no estuvieren habilitadas, deberán remitir al paciente, mediante los procedimientos de referencia y contrarreferencia , a otra IPS que sí cuente con la citada habilitación, última que contará con acción para reclamar esos servicios " (Negrillas fuera de texto). Al respecto, el artículo tercero del Decreto 4747 de 2007 define el procedimiento de referencia y contrarreferencia, de la siguiente forma: "Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad,

oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago. La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnostica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnostica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica." A su vez, el artículo 17 de este Decreto establece que " la responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora ". Por tanto, cuando el prestador de servicios de salud no se encuentre en condiciones de suministrar los servicios requeridos por el paciente, le corresponde la obligación de remitirlo a otro prestador para que suministre la atención necesaria, resaltando que, mientras no culmine este procedimiento, el manejo y cuidado del usuario seguirá a cargo del prestador remisor. Por otro lado, mediante la Resolución 1915 de 2008, modificada por la Resolución 1136 de 2012, el Ministerio de Salud y Protección Social adoptó el denominado "Formulario Único de Reclamación por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en atención a los servicios prestadosa víctimas de accidentes de tránsito y eventos terroristas o catastróficos (Furips)". Respecto al pago de la indemnización, el artículo 6 de este acto administrativo señaló: Artículo 6 o. Pago de la indemnización . Las compañías de seguros y la Subcuenta ECAT de Fosyga

de la indemnización, el artículo 6 de este acto administrativo señaló: Artículo 6 o. Pago de la indemnización . Las compañías de seguros y la Subcuenta ECAT de Fosyga deberán cancelar el valor de los gastos facturados que no hubieren sido objetados dentro del término previsto en el artículo 1080 del Código de Comercio. Dentro del mismo plazo, deberán poner en conocimiento de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud las objeciones a los gastos facturados. Parágrafo 1 . Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deberán atender las objeciones dentro del mes siguiente a la notificación, para cuyo efecto deberán soportar debidamente su pretensión. Las compañías de seguros contarán con un plazo de quince (15) días contados a partir de la fecha en que la IPS desvirtúe las objeciones, para cancelar el saldo restante del valor de los gastos reclamados o en su defecto notificar a la IPS que se mantienen los motivos de la objeción. Cuando la IPS no desvirtúe las objeciones dentro del término establecido, se entiende que las acepta y desiste de su reclamación, sin perjuicio de las acciones judiciales a las que hubiere lugar. (Negrillas fuera de texto). Ahora bien, teniendo en cuenta que el proceso enunciado se encuentra condicionado a que las facturas no sean objetadas, resulta pertinente traer a colación el trámite a seguir en caso que la entidad responsable del pago glose las facturas por la prestación de servicios de salud. De esta forma, en materia de denominación, codificación de las causas de glosa y devolución de facturas, el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 estipula:

ARTÍCULO 22

. MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS. El

facturas, el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 estipula: ARTÍCULO 22 . MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS. El Ministerio de la Protección Social expedirá el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecerán la denominación, codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así, mediante la Resolución 3047 de 2008 el Ministerio de la Protección Social (hoy de Salud y Protección Social) definió los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago. En el Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008 se estipuló el manual único de glosas, devoluciones y respuestas, con el objetivo el estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de glosas y devoluciones, en aras de agilizar los procesos de auditoría y respuesta. En materia de estancias, el manual consagra varias causales de glosas que, someramente, se proceden a citar:Teniendo en cuenta lo enunciado, primariamente corresponde al peticionario indagar si la situación particular relatada en su petición se enmarca dentro de las causales taxativas de glosas y devoluciones establecidas en la Resolución 3047 de 2008, en aras de gestionar lo pertinente ante la entidad responsable del pago, en cumplimiento de lo establecido en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, que reza: "Artículo 57 . Trámite de glosas. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de

entidad responsable del pago, en cumplimiento de lo establecido en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, que reza: "Artículo 57 . Trámite de glosas. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en la normatividad vigente. Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas.Si cumplidos los quince (15) días hábiles, el prestador de servicios de salud considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7) días hábiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago. Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente deberán ser cancelados dentro del mismo plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador la

justificación de las glosas o su proporción, que no fueron levantadas. Una vez vencidos los términos, y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o jurisdiccional a elección del prestador, en los términos establecidos por la ley." Por último se informa que en virtud de lo dispuesto en los artículos 38 y 41 de la Ley 1122 de 2007 y los artículos 126 y 135 de la Ley 1438 de 2011, las entidades del SGSSS pueden acudir ante la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o de la facultad jurisdiccional, para dirimir los conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente,

LINA QUIROGA VERGARA

Asesora Encargada De Las Funciones De La Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)