SUPERSALUD - Concepto 0028044de 2016

CONCEPTO 28044 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora> SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD CONSULTA SOBRE ATENCIÓN EN SALUD DURANTE LA SUSPENSIÓN POR MORA EN LAS COTIZACIONES La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la referencia, en los siguientes términos:

1.  La consulta.- QUE DERECHO TIENE LA EPS PARA NEGAR LA ATENCIÓN A UN AFILIADO QUE ES TRABAJADOR DEPENDIENTE DE UNA EMPRESA, LA CUAL NO ESTÁ AL DÍA EN PAGO DE LA COTIZACIÓN DICHA EPS. QUIERO SABER SI POR TAL RAZÓN LA EPS PUEDE NEGAR EL SERVICIO DE CITAS MÉDICAS Y SOLO TIENE DERECHO A URGENCIAS SIN DERECHO A RECLAMAR MEDICAMENTOS? O POR EL CONTRARIO LA EPS DEBE GARANTIZAR LA ATENCIÓN INTEGRAL Y DEBE HACERLE LOS RECOBROS DE LEY A LA EMPRESA, POR EL SIMPLE HECHO DE NO ESTAR AL DÍA. Y POR ÚLTIMO SI LA EMPRESA NO ESTÁ AL DÍA EN LA SEGURIDAD SOCIAL ES OBLIGATORIO MOSTRAR

EL DESPRENDIBLE DE NÓMINA PARA LA RESPECTIVA ATENCIÓN.

2.  Marco normativo y conclusiones.- Sea lo primero señalar que los conceptos emitidos por esta Oficina Asesora Jurídica son de carácter

general y abstracto, por tanto, no le es dable resolver solicitudes de índole particular y concreta. Precisado lo anterior, respecto de la mora en las cotizaciones de afiliados vinculados mediante contrato de trabajo, los artículos 71 y 72 del Decreto 2353 de 2015, “Por el cual se unifican y actualizan las reglas de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, se crea el Sistema de Afiliación Transaccional y se definen los instrumentos para garantizar la continuidad en la afiliación y el goce efectivo del derecho a la salud”, establecieron lo siguiente: “ARTÍCULO 71 . EFECTOS DE LA MORA EN LAS COTIZACIONES DE TRABAJADORES DEPENDIENTES. El no pago por dos períodos consecutivos de las cotizaciones a cargo del empleador, siempre y cuando la EPS no se hubiere allanado a la mora, producirá la suspensión de la afiliación y de la prestación de los servicios de salud contenidos en el plan de beneficios por parte de la EPS. Durante el periodo de suspensión, el empleador en mora deberá pagar el costo de los servicios de salud que demande el trabajador y su núcleo familiar, sin perjuicio del pago de las cotizaciones adeudadas y de los intereses de mora correspondientes. De acuerdo con el artículo 43 de la Ley 789 de 2002, cuando ha mediado el descuento del aporte del trabajador y el empleador se abstiene de efectuar el pago de los aportes y por ello se encuentre enmora, la EPS deberá garantizar la continuidad de la prestación de los servicios de salud al trabajador

y a los integrantes de su núcleo familiar que se encuentren con tratamientos en curso, sea en atención ambulatoria, con internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias. Los costos derivados de la atención en salud del afiliado cotizante y su núcleo familiar estarán a cargo del empleador que se encuentre en mora, para lo cual la EPS cubrirá los costos y repetirá contra el empleador. Para tal efecto, el trabajador deberá allegar el desprendible de pago o su documento equivalente en el que conste que le ha sido descontado el aporte a su cargo. Cuando el empleador no haya cumplido con la obligación de efectuar el descuento del aporte del trabajador y se encuentre en mora, durante el período de suspensión de la afiliación, la EPS en la cual se encuentre inscrito el trabajador no estará obligada a asumir la prestación de los servicios de salud, salvo que se trate de la atención de gestantes y de menores de edad. En este evento, los servicios que demanden el trabajador y su núcleo familiar serán cubiertos en su totalidad por el empleador, sin perjuicio de la obligación de pago de las cotizaciones adeudadas y de los intereses de mora correspondientes. La EPS podrá optar por suscribir acuerdos de pago con los empleadores por las cotizaciones en mora y en este evento no interrumpirá la prestación de los servicios de salud de los trabajadores y sus núcleos familiares. Una vez obtenido el recaudo de las cotizaciones adeudadas, la EPS tendrá derecho al reconocimiento de las respectivas UPC y siempre que demuestre que garantizó la

prestación de los servicios de salud durante ese lapso. Si se incumplen las obligaciones establecidas en los acuerdos de pago, procederá la suspensión de la prestación de los servicios de salud de los afiliados comprendidos en el acuerdo y el costo de los servicios de salud que demanden los trabajadores y sus núcleos familiares estará a cargo del empleador. En ningún caso la suscripción de acuerdos de pago podrá involucrar la condonación de cotizaciones o intereses de mora. (...)” “ARTÍCULO 72 . CONSECUENCIAS DE LA NEGACIÓN DE LA ATENCIÓN EN SALUD POR LA MORA DEL EMPLEADOR CUANDO HAYA MEDIADO EL DESCUENTO DE LOS APORTES. Cuando una EPS, a pesar de que el trabajador le haya acreditado que su empleador le practicó el descuento del aporte a salud, niegue la prestación de los servicios de salud del plan de beneficios al trabajador cotizante y su núcleo familiar que se encuentre con tratamientos en curso, sea en atención ambulatoria, con internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias, no tendrá derecho a recibir las UPC correspondientes a los períodos de mora. El trabajador cotizante deberá reportar a la Superintendencia Nacional de Salud los casos en los que la EPS niegue los servicios argumentando la mora del empleador. El reporte se hará mediante la remisión del “formato de negación de servicios” o por vía escrita o telefónica o cualquier otro medio expedito que disponga esa entidad. Una vez recibida esta queja, la Superintendencia Nacional de Salud solicitará a la EPS las

explicaciones del caso, verificará si la negación de servicios de salud obedeció a la mora del empleador, adoptará respecto de la EPS las medidas de su competencia y procederá a inscribir a la EPS en el listado de entidades que negaron servicios al trabajador. Copia de este listado será remitido mensualmente al Fosyga o quien haga sus veces para efectos de la compensación.Cuando el empleador en mora efectúe el pago de las cotizaciones por los períodos adeudados, la EPS deberá girar las cotizaciones y los intereses de mora que se hubieren causado al Fosyga o quien se haga sus veces sin que haya lugar al reconocimiento de las correspondientes UPC.” De la normativa anteriormente expuesta, y con el fin de dar respuesta a la petición, se puede concluir lo siguiente:

1. En un primer escenario, la afiliación al SGSSS podrá ser suspendida por la mora en el pago de aportes durante dos períodos consecutivos por parte del empleador, siempre y cuando la EPS no se haya allanado a la mora. Durante este período, el empleador en mora deberá pagar el costo de los servicios de salud del afiliado cotizante y su grupo familiar.

2.  Si se verifica que el empleador ha realizado el descuento al trabajador por concepto de pago de seguridad en salud, y sin embargo, se ha abstenido de efectuar el aporte por lo cual se encuentre en mora, la EPS deberá garantizar la atención en salud del afiliado cotizante, y su núcleo familiar, en tratamientos que se hallen en curso durante la ocurrencia de la mora, atención ambulatoria, con internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias.

3.  Con ocasión de lo descrito en el numeral anterior, la EPS asumirá los costos de dichos servicios y realizará el recobro al empleador que haya incurrido en la mora. Para esto será necesario que el

internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias.

3.  Con ocasión de lo descrito en el numeral anterior, la EPS asumirá los costos de dichos servicios y realizará el recobro al empleador que haya incurrido en la mora. Para esto será necesario que el trabajador allegue el desprendible de pago o documento equivalente, en el que se pueda verificar el descuento del porcentaje de aporte realizado por el empleador, por concepto de seguridad social en salud.

4.  Solamente cuando el empleador no haya cumplido con la obligación de realizar el descuento para el pago de los aportes al sistema de salud, y se encuentre en mora, estará exento de asumir los costos de la atención en salud del cotizante y su grupo familiar, salvo que se trate de atención para madres gestantes y menores de edad.

5.  Finalmente, el trabajador cotizante que se encuentre en alguna de las situaciones antes mencionadas, y a quien se le haya negado la atención en salud por la mora del empleador, deberá ponerlas en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de que ésta adopte las medidas dentro del marco de sus competencias.

El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011. Cordialmente, Federico Alfonso Núñez García Jefe Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN PendienteÚltima actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)

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