SUPERSALUD - Concepto 0028048de 2016

CONCEPTO 28048 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora> SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD AFILIACIÓN POBLACIÓN POBRE NO ASEGURADA AL RÉGIMEN SUBSIDIADO En lo relacionado con su solicitud, se le informa que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos:

1.  La consulta. “Debido a las reiteradas negativas de (...) EPS y de (...) EPS Indígena para no afiliar al régimen subsidiado a la población pobre no asegurada, una vez que la entidad territorial ha asumido la atención inicial de URGENCIAS, y superadas las causales de las mismas que han llevado a la HOSPITALIZACIÓN este tipo de pacientes SOLICITO SU CONCEPTO sobre el particular.

Exigen dichas EPS que los pacientes HOSPITALIZADOS no pueden afiliarse, dado que son ellos quienes deben gestionar personalmente SU afiliación. (...)

2.  Marco normativo y conclusión. 2.1  La Ley 100 de 1993 delimita la estructura y el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y su propósito fundamental es garantizar el acceso universal a los servicios de salud bajo dos modalidades de afiliación a los regímenes contributivo y subsidiado, delegando en las entidades Promotoras de Salud la administración del riesgo en salud de estos afiliados.

Respecto del aseguramiento de la población pobre no asegurada, téngase que, el artículo 32

de la Ley 1438 de 2011, dispone: “Artículo 32 . Universalización del aseguramiento. Todos los residentes en el país deberán ser afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Gobierno Nacional desarrollará mecanismos para garantizar la afiliación. Cuando una persona requiera atención en salud y no esté afiliado, se procederá de la siguiente forma: 32.1  Si tiene capacidad de pago cancelará el servicio y se le establecerá contacto con la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo de su preferencia. 32.2  Si la persona manifiesta no tener capacidad de pago, esta será atendida obligatoriamente. La afiliación inicial se hará a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado mediante el mecanismo simplificado que se desarrolle para tal fin. Realizada la afiliación, la Entidad Promotorade Salud, verificará en un plazo no mayor a ocho (8) días hábiles si la persona es elegible para el subsidio en salud . De no serlo, se cancelará la afiliación y la Entidad Promotora de Salud procederá a realizar el cobro de los servicios prestados. Se podrá reactivar la afiliación al Régimen Subsidiado cuando se acredite las condiciones que dan derecho al subsidio. En todo caso el pago de los servicios de salud prestados será cancelado por la Entidad Promotora de Salud si efectivamente se afilió a ella; si no se afilió se pagarán con recursos de oferta a la institución prestadora de los servicios de salud , de conformidad con la normatividad general vigente para el pago de los servicios de salud. Si no tuviera documento de identidad, se tomará el registro dactilar y los datos de identificación,

siguiendo el procedimiento establecido por el Ministerio de la Protección Social en coordinación con la Registraduría Nacional del Estado Civil para el trámite de la afiliación” (Negrilla fuera de texto). Así las cosas, la norma en cita consagra un mecanismo de incorporación al sistema para la población pobre no asegurada que requiera atención en salud, mediante la afiliación a una EPS-S de manera transitoria mientras se verifica si el usuario es elegible para el subsidio en salud y con base en ello se determinará quién es el responsable del pago de los servicios suministrados. Igualmente, la Ley 715 de 2001, sobre la competencia de los Departamentos y Municipios en la gestión, financiación, supervisión y aseguramiento de la población pobre en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, señala:

“ARTÍCULO 43

. COMPETENCIAS DE LOS DEPARTAMENTOS EN SALUD (...) 43.2.  De prestación de servicios de salud 43.2.1.   Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda , que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. 43.2.2.   Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental. ARTÍCULO 44 . COMPETENCIAS DE LOS MUNICIPIOS. Corresponde a los municipios dirigir y

coordinar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual cumplirán las siguientes funciones, sin perjuicio de las asignadas en otras disposiciones: 44.1.  De dirección del sector en el ámbito municipal: (...) 44.1.3.   Gestionar y supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud para la población de su jurisdicción . (...)44.2.1.   Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin. 44.2.2.   Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado , atendiendo las disposiciones que regulan la materia.” (negrilla y subrayado fuera de texto). Por otro lado, el Acuerdo 415 de 2009, “Por medio del cual se modifica la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, en el artículo 12 , indica: “ Artículo 12 . Selección de población elegible. Las Entidades Territoriales, como responsables de los procesos de identificación y selección de la población beneficiaria de conformidad con la ley, deberán conformar un listado de población elegible a partir del siguiente procedimiento:

1. Consultar el listado nacional de población elegible.

2. Validar respecto a la población identificada como elegible del listado a que hace referencia el numeral anterior, si cumple con los requisitos y condiciones para recibir subsidios en salud, a partir de los mecanismos e instrumentos de información disponibles en su jurisdicción.

3.  De encontrarse discrepancias, elaborar un listado con la población que la entidad territorial

numeral anterior, si cumple con los requisitos y condiciones para recibir subsidios en salud, a partir de los mecanismos e instrumentos de información disponibles en su jurisdicción.

3.  De encontrarse discrepancias, elaborar un listado con la población que la entidad territorial encontró como no elegible, después de aplicar los mecanismos e instrumentos de información disponibles en su jurisdicción, a partir del cual deberá adelantar las siguientes acciones de acuerdo al tipo de población: a). Afiliados al Régimen Subsidiado: La entidad territorial deberá dar aviso a la persona dentro de los 30 días siguientes para que esta adelante las aclaraciones respectivas garantizando el debido proceso. La afiliación al Régimen Subsidiado se mantendrá activa durante los siguientes tres meses y vencido este plazo, en caso de que se demuestre la no elegibilidad, se suspenderá. Adicionalmente, se le informará sobre los trámites respectivos para que proceda a afiliarse al Régimen Contributivo, como lo ordena la ley.

Una vez confirmada la no elegibilidad, la Entidad Territorial deberá dar aviso al Ministerio de la Protección Social para la actualización del listado nacional de población elegible y demás bases de información del orden nacional, relacionadas con la asignación de subsidios en salud. b). Población no afiliada: La entidad territorial informará a las EPS-S que esta población no puede ser afiliada al Régimen Subsidiado. Así mismo, deberá dar aviso a las personas para que estas puedan adelantar las aclaraciones necesarias.

4.  Respecto a la población afiliada al Régimen Subsidiado e identificada como no elegible en el

listado nacional, la entidad territorial deberá dar aviso a la persona dentro de los 30 días siguientes para que esta adelante las aclaraciones respectivas garantizando el debido proceso. La afiliación al Régimen Subsidiado se mantendrá activa durante los siguientes tres meses y vencido este plazo, en caso de que no se demuestre la elegibilidad, se suspenderá. Adicionalmente, se le informará sobre los trámites respectivos para que proceda a afiliarse al Régimen Contributivo, como lo ordena la ley.Como resultado de las anteriores validaciones, la entidad territorial deberá elaborar y publicar el listado de población elegible no afiliada en los términos en que lo dispone el artículo 19 del presente acuerdo”. Es decir, que la aplicación o no de la encuesta del Sisben o la inclusión o no de la persona en el Listado Censal, las aclaración de estas, la priorización de las personas beneficiarias para su ingreso al Régimen Subsidiado mediante subsidios totales o parciales, y la organización del régimen subsidiado en salud, de conformidad con lo establecido en el Acuerdo 415 de 2009 del CNSSS, es responsabilidad exclusiva de las entidades territoriales. En conclusión, al Departamento le corresponde gestionar y financiar la prestación de los servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental; a los Municipios les compete, entre otras funciones, identificar a la población pobre en su jurisdicción, llevar a cabo la selección de los beneficiarios del régimen subsidiado y

financiar/cofinanciar la afiliación de los mismos; por ende, el aseguramiento de la población pobre no asegurada corresponde a una tarea conjunta entre las distintas entidades territoriales. Así mismo, cuando un paciente hospitalizado no pueda gestionar personalmente su afiliación al SGSSS, será el municipio el encargado de asumir todos los trámites respectivos para tal fin, dentro del marco de sus competencias de gestionar el acceso a la prestación de servicios de su salud para la población de su jurisdicción (Ley 715 de 2001, art 44.1.3 ) y adelantar la afiliación para que los servicios de salud contemplados en el POS de la población elegible no afiliada sean atendidos con cargo a las fuentes de financiamiento previstas por la Ley 1122 de 2007 (Acuerdo 415 de 2009, art 20 ). 2.2  Por otro lado, me permito informarle que su comunicación fue trasladada por competencia a la Delegada para la Protección al Usuario, por posibles irregularidades en la afiliación al régimen subsidiado de la población pobre no asegurada, conforme con lo consagrado en el artículo 18 , numeral 1, del Decreto 2462 de 2013. El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011. Cordialmente, Federico Alfonso Núñez García Jefe Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)Supersaludfi