SUPERSALUD - Concepto 0028965de 2017

CONCEPTO 28965 DE 2017

(Enero-Marzo) <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

HABILITACIÓN PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD - COBERTURA GEOGRÁFICA

DE LA HABILITACIÓN - PAGO POR CAPITACIÓN.

Respetado doctor: En lo relacionado con la solicitud, se informa que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos: La consulta. “1. Informar si una institución prestadora de servicios de salud de mediana y alta complejidad puede prestar sus servicios a usuarios del sistema que residan en municipios diferentes al municipio en el cual tiene su sede la IPS 2. con base en la respuesta del interrogante anterior, informar si una IPS requiere tener infraestructura habilitada en cada uno de los municipios donde residan los usuarios a atender, para poder suscribir un contrato de prestación de servicios de salud de MEDIANA Y ALTA

COMPELJIDAD.

Certificar si la capitación es un modo de pago o una modalidad de prestación de servicios, favor sustentar respuesta”. Marco normativo y conclusiones. 2.1 Respecto de los interrogantes 1 y 2, le informo: El Sistema General de Seguridad Social en Salud, en aras de proteger a sus usuarios frente a los riesgos asociados a la prestación del servicio de salud, estableció el Sistema Único de Habilitación, el cual es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos a través del cual se verifica y controla

la capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnicoadministrativa; siendo esté, de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud. (Art. 2.5.1.3.1.1 Decreto 780 de 2016). A su vez, el Decreto 780 de 2016, “Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”, en el artículo 2.5.1.3.2.5 , estableció que todos los Prestadores de Servicios de Salud deben presentar el formulario de inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Salud (REPS) ante las Entidades Departamentales y Distritales de Salud; mediante este formulario se declara el cumplimiento de las condiciones de habilitación a las cuales estánsometidos los prestadores. De acuerdo con lo anterior, es competencia de la Entidad Departamental o Distrital de Salud que habilito a la entidad la que debe determinar si puede prestar sus servicios a usuarios del sistema que residan en municipios diferentes al municipio en el cual tiene su sede; así mismo, determinar si la IPS requiere tener estructura habilitada en cada uno de los municipios donde residen los usuarios a atender, para poder suscribir un contrato de prestación de servicios de salud de mediana y alta complejidad. Así mismo, se debe tener en cuenta el inciso 2, del parágrafo 1 del artículo 2.5.1.3.2.7 ibídem, el cual indica:

“ARTÍCULO 2.5.1.3.2.7

. INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE

SERVICIOS DE SALUD. (...) Cuando un Prestador de Servicios de Salud preste sus servicios a través de dos o más sedes dentro de dos (2) o más Departamentos o Distritos, deberá presentar el formulario de inscripción en cada una de las jurisdicciones Departamentales o Distritales de Salud en las cuales presta los servicios, declarando en cada una, una sede como principal”. 2.2 La Superintendencia Nacional de Salud es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud propende porque los Integrantes del mismo cumplan a cabalidad los ejes de Financiamiento, Aseguramiento, Prestación de Servicios, Atención al Usuario y Participación Social, Eje de Acciones y Medidas Especiales, Información y Focalización de los Subsidios de Salud. Así, las funciones a cargo de esta Superintendencia se circunscriben a las definidas en la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011, el Decreto 2462 de 2013, y sus respectivas normas reglamentarias, sin que dentro de este marco jurídico se le haya facultado para expedir certificaciones respecto de si la capitación es un modo de pago o una modalidad de prestación de servicios. De esta manera, la Superintendencia solamente puede actuar en ejercicio de las facultades que le han sido asignadas por la ley, las cuales, como se ha dicho, corresponden a la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país. No obstante lo anterior, le informo que la Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, en el artículo 179 dispone:

de los servicios de salud en el país. No obstante lo anterior, le informo que la Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, en el artículo 179 dispone:

“ARTICULO. 179

.-CAMPO DE ACCIÓN DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD.

Para garantizar el plan de salud obligatorio a sus afiliados, las entidades promotoras de saludprestarán directamente o contratarán los servicios de salud con las instituciones prestadoras y los profesionales. Para racionalizar la demanda por servicios, las entidades promotoras de salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación , protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos. Cada entidad promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de instituciones prestadoras de salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el consejo nacional de seguridad social en salud”. (Negrillas fuera de texto). Es decir, las EPS para garantizar a sus afiliados la prestación de los servicios de salud contemplados en el Plan de Beneficios, prestan directamente los servicios o pueden contratar con IPS suscribiendo diferentes modalidades de pago como es la capitación. Ahora bien, la Ley 1438 de 2011 en su artículo 52 , indicó un conjunto de reglas que deben aplicarse en los contratos de pago por capitación. “ARTÍCULO 52 . CONTRATACIÓN POR CAPITACIÓN. Se establecen las siguientes reglas

aplicables en la suscripción de contratos de pago por capitación de las Entidades Promotoras de Salud con los prestadores de servicios de salud: 52.1 Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad, siempre y cuando el prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la información de los servicios prestados objeto de la capitación. 52.2 La capitación no libera a las Entidades Promotoras de Salud de su responsabilidad por el servicio ni de la gestión del riesgo. 52.3 La contratación por capitación de las actividades de prevención y promoción, las intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de interés en salud pública, se deberá hacer con fundamento en indicadores y evaluación de resultados en salud. PARÁGRAFO TRANSITORIO. Se podrá hacer contratación por capitación de las actividades de prevención y promoción, sobre la base de indicadores de resultados basados en la estrategia de Atención Primaria en Salud y rendición pública de cuentas, hasta el año 2013.” (Negrillas fuera de texto). Conforme con lo anterior, la contratación de la prestación de servicios de salud amparada en la modalidad de pago por capitación, es una figura reglada dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud, el cual únicamente puede ser utilizado para los servicios de baja complejidad. Respecto a la capitación, el artículo 2.5.3.4.4 del Decreto 780 de 2016 “Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”, define esta forma de pago de la siguiente manera:

“ARTÍCULO. 2.5.3.4.4

MECANISMOS DE PAGO APLICABLES A LA COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD. Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios

la siguiente manera:

“ARTÍCULO. 2.5.3.4.4

MECANISMOS DE PAGO APLICABLES A LA COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD. Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud son:a). Pago por capitación. Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas. (...)" De acuerdo con lo citado, es importante precisar que la capitación no es una modalidad de prestación de servicios sino un mecanismo de pago aplicable a la compra de servicios de salud. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011 - art 28 .

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)