SUPERSALUD - Concepto 0032075de 2019

CONCEPTO 32075 DE 2019

(febrero) <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Asunto: Concepto. Reembolsos

Radicado: 2-2019-32075

1. Consulta “(…) ¿por qué hay casos donde la solicitud de reembolso se hace directamente con Supersalud, y en el caso de Fondo de Pasivo Social se hace directamente con ellos? ¿En mi caso ante quien debo presentar, y en caso de hacerlo ante Fondo de Pasivo y ellos negar el reembolso, puedo presentar ante ustedes? ¿El reembolso tiene tiempo de prescripción?

(…)”

2. Marco normativo y conclusiones.

Sobre el particular debe decirse que es obligación de las Entidades Promotoras de Salud reembolsar a sus afiliados los gastos en que estos hubieran tenido que incurrir por concepto de salud, tal como prevé el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 proferida por el entonces Ministerio de Salud hoy Ministerio de Salud y Protección Social, en donde además han sido precisados los eventos concretos en los que opera el reembolso, así como el trámite para su obtención. “ARTICULO 14 . RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios . La solicitud de reembolso deberá hacerse

para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios . La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.” (Subrayado fuera de texto) En ese orden de ideas, resulta claro que las Entidades Promotoras de Salud se encuentran obligadas por mandato legal a reconocer a sus afiliados los gastos que los mismos hubiesen tenido que asumiren los eventos descritos a continuación, claro está, siempre que la respectiva solicitud sea presentada dentro de los quince (15) días siguientes al alta del paciente: Tratándose de atención inicial de urgencias cuando el afiliado sea atendido en una IPS que no tenga contrato con la EPS a la cual esté inscrito. Cuando haya sido autorizada en forma expresa por parte de la respectiva entidad promotora de salud,

la prestación de atenciones específicas. iii. En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud en el cubrimiento de las obligaciones para con sus usuarios. Una vez se determine la ocurrencia de cualquiera de las situaciones antes expuestas, el afiliado está facultado para solicitar a su correspondiente entidad promotora de salud el reembolso a que haya lugar. Para el efecto, a la solicitud de reembolso deberá adjuntarse, como soportes documentales, los originales de las facturas, la certificación emitida por un médico sobre la ocurrencia del hecho y de sus características, así como una copia de la historia clínica del paciente. Luego de recibida la respectiva solicitud, la Entidad Promotora de Salud cuenta con un término de treinta (30) días, contados estos a partir del día siguiente a la recepción de la solicitud del afiliado. El reconocimiento económico que efectúe la entidad promotora de salud se hará conforme a las tarifas que para ese efecto tenga establecidas el Ministerio de Salud y Protección Social. Es de advertir que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 2 del Decreto 1591 de 1989 “Por el cual se crea el Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia y se dictan normas para su organización y funcionamiento”, se encuentra a cargo del Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia entre otros asuntos, el reconocimiento de pensiones legales y convencionales de los ex empleados de la empresa Ferrocarriles Nacionales de Colombia, atender

las demás prestaciones económicas y asistenciales de estas personas y efectuar el reconocimiento y pago de las demás prestaciones sociales a que tengan derecho. En ese orden de ideas, puede entenderse que el reembolso de los gastos que por concepto de atención en salud hayan tenido que incurrir los ex empleados de la empresa Ferrocarriles Nacionales de Colombia, corresponderá efectuarlo al mencionado fondo, quien en todo caso deberá atender las disposiciones normativas antes mencionadas. Ahora bien, en caso de incumplimiento de lo antes transcrito, debe señalarse que en atención a lo dispuesto en el artículo 41 de la ley 1122 de 2007, adicionado y modificado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 y por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019, la Superintendencia Nacional de Salud en atención a las funciones Jurisdiccionales que esos artículos le otorgan, puede conocer y fallar en derecho sobre asuntos como el expuesto en su escrito, así: “Artículo 41 . Función Jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, y con las facultades propiasde un juez en los siguientes asuntos: (…) b ) Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado en los siguientes casos:

1. Por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) que no tenga contrato con la respectiva Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen.

2. Cuando el usuario haya sido expresamente autorizado por la

Entidad

Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) que no tenga contrato con la respectiva Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen.

2. Cuando el usuario haya sido expresamente autorizado por la Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen para una atención específica.

3. En los eventos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud o entidades que se le asimilen para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. (…) La función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud se desarrollará mediante un procedimiento sumario, con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción. La demanda debe ser dirigida a la Superintendencia Nacional de Salud, debe expresar con la mayor claridad las circunstancias de tiempo, modo y lugar; la pretensión, el derecho que se considere violado, así como el nombre y dirección de notificación del demandante y debe adjuntar los documentos que soporten los hechos. La demanda podrá ser presentada sin ninguna formalidad o autenticación; por memorial, u otro medio de comunicación escrito. No será necesario actuar por medio de apoderado, esto sin perjuicio de las normas vigentes para la representación y el derecho de postulación. En el trámite del procedimiento jurisdiccional prevalecerá la informalidad

. La Superintendencia Nacional de Salud emitirá sentencia dentro de los siguientes términos: (…) Dentro de los 60 días siguientes a la radicación de la demanda en el asunto contenido en el literal b) del presente artículo. (…)". (Subrayado fuera de texto) Por lo anterior, si es de su interés que la Superintendencia Nacional de Salud en desarrollo de sus funciones jurisdiccionales conozca la situación particular que narra en su comunicación, le invitamos a consultar todos los pormenores relacionados con el acceso a dicha función ingresando a la página web www.supersalud.gov.co/es-co opción “DELEGADAS” y luego “Jurisdiccional y conciliación”. El presente pronunciamiento se formula en los términos del artículo 28 del Título II de la Parte Primera de la Ley 1437 de 2011, sustituido por el artículo 1 o de la Ley 1755 de 2015, que establece que los conceptos emitidos por las autoridades no son de obligatorio cumplimiento o ejecución.

Atentamente,MARIA ANDREA GODOY CASADIEGO

JEFE OFICINA ASESORA JURIDICA

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)