SUPERSALUD - Concepto 0036279de 2016

CONCEPTO 36279 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

CONSULTA RESOLUCIÓN 1479

DE 2015 DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL-PROCEDIMIENTO PARA EL COBRO Y PAGO DE SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS SIN COBERTURA EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUMINISTRADAS A LOS

AFILIADOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO.

Respetada (...): Con ocasión del traslado efectuado el 15 de abril del año en curso por la Dirección de Inspección y Vigilancia Para Prestadores de Servicios de Salud, la Oficina Asesora Jurídica de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: La consulta. (...) 1Cuándo la Institución Prestadora de Salud IPS radica la factura todo el servicio que presto y los medicamento NO POS por concepto de prestación de servicios de salud a los afiliados y/o beneficiarios de las Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado ¿es el Ente Territorial Departamento de Sucre a quien le compete elaborarla o la EPS a la cual se radica dicha facturación? 2- ¿A quién le compete elaborar el homologo o el excedente de los medicamentos NO POS suministrados a pacientes de EPS del Régimen Subsidiado, es a la IPS Institución Prestadora de

Salud o al Ente territorial Departamento de Sucre? 3En caso de que sea el Ente Territorial Departamento de Sucre sea el responsable de hacer la clasificación, sírvase señalar el ordenamiento jurídico (...)" Marco Normativo y conclusiones. 2.1. Respecto a la elaboración y radicación de la factura Resolución 1479 de 2015 “ “Por la cual se establece el procedimiento para el cobro y pago de servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud suministradas a los afiliados del Régimen Subsidiado” del Ministerio de Salud y Protección Social, prevé: “ARTÍCULO 10 . PRESENTACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE COBRO. Las Administradoras de Planes de Beneficios que tienen afiliados al Régimen Subsidiado de Salud presentarán ante laentidad territorial los documentos que soportan los requisitos exigidos para el cobro señalados en la presente resolución, así como aquellos requeridos por la entidad territorial en el acto administrativo en el que se establezca el procedimiento de verificación y control. La factura de servicios o documento equivalente se presentará a la entidad territorial sin haber sido pagada previamente por la EAPB que tenga afiliados al Régimen Subsidiado, al Prestador de Servicios de Salud y deberá cumplir con los requisitos establecidos en el artículo 16 de la Resolución 5395 de 2013, con excepción del previsto en el numeral 6. Los servicios o tecnologías sin cobertura en el POS que superen la etapa de verificación y control de que trata el Título III de la presente resolución, serán pagados directamente por la entidad territorial

al Prestador de Servicios de Salud que los haya suministrado. ARTÍCULO 11 . REQUISITOS GENERALES PARA LA VERIFICACIÓN Y CONTROL DE LOS SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS SIN COBERTURA EN EL POS. Los Departamentos o Distritos deberán establecer, mediante acto administrativo, un procedimiento para la verificación y control de las solicitudes de pago de servicios y tecnologías sin cobertura en el POS, que sean provistos por los Prestadores de Servicios de Salud o por las Administradoras de Planes de Beneficios que tienen afiliados al Régimen Subsidiado de Salud, de acuerdo con el mecanismo adoptado, que indique los soportes que deben acompañar la solicitud, el periodo del mes y el lugar en el que tales solicitudes deben ser presentadas, los términos que tardará la entidad territorial en realizar la auditoría correspondiente y los demás elementos necesarios que le permitan establecer la obligación de pago frente a los servicios y tecnologías cobrados. El proceso de verificación y control de las solicitudes de pago de servicios y tecnologías sin cobertura en el POS, deberá garantizar que se verifique como mínimo que:

1. Al usuario a quien se suministró el servicio o tecnología sin cobertura en el POS le asistía el derecho al momento de su prestación.

2. El servicio o tecnología suministrada al usuario y objeto de cobro, no se encontraba cubierto por el POS para la fecha de prestación del servicio.

3. El servicio o tecnología sin cobertura en el POS fue prescrito por el médico tratante del usuario o un médico de urgencias.

4. El servicio o tecnología sin cobertura en el POS fue autorizado por el Comité Técnico Científico u

ordenado por autoridad judicial.

5. El servicio o tecnología sin cobertura en el POS fue efectivamente suministrado al usuario.

6. El reconocimiento y pago del servicio o tecnología sin cobertura en el POS compete a la entidad territorial y no se ha realizado pago por el mismo concepto.

7. Los datos registrados en los documentos que soportan el cobro son consistentes respecto al usuario, la tecnología y las fechas.

8. El valor cobrado se encuentra soportado en una factura de servicios o documento equivalente yliquidado conforme a las reglas establecidas en la presente resolución y demás normas vigentes.

PARÁGRAFO. Los Departamentos o Distritos podrán adoptar el manual de auditoría que contiene el listado de glosas aplicables a las solicitudes de recobro del régimen contributivo, expedido por la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social de este Ministerio, para el pago de las solicitudes de recobro presentadas ante el Fosyga o adaptarlo a los procedimientos que integran el proceso de verificación y control consagrado en el acto administrativo que para el efecto expida la entidad territorial. En cualquier caso, el manual de auditoría deberá ser socializado con las Administradoras de Planes de Beneficios que tienen afiliados al Régimen Subsidiado de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud que pertenezcan a la red de prestadores definida por la entidad territorial. ARTÍCULO 12 . REGLAS PARA DETERMINAR EL VALOR A PAGAR DE LOS SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS SIN COBERTURA EN EL POS. Las entidades territoriales deberán aplicar las

siguientes reglas relacionadas con el valor a pagar por servicios y tecnologías sin cobertura en el

POS:

A. Si el precio del servicio o la tecnología sin cobertura en el POS a cobrar ha sido regulado por la autoridad competente, el valor a reconocer por dicho servicio o tecnología será como máximo la diferencia entre el precio regulado y el valor calculado para la o las tecnologías incluidas en el POS del mismo grupo terapéutico que lo reemplaza(n) o sustituya(n) o el monto del comparador administrativo que señale el listado de comparadores administrativos adoptado por la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social si lo hubiere y las cuotas de recuperación, estas últimas según lo dispuesto en los artículos 18 del Decreto 2357 de 1995 y del Decreto 4877 de 2007.

Cuando el valor facturado sea inferior al precio máximo definido por la autoridad competente, también se deberán aplicar los descuentos de que trata el presente literal.

B.  Si el precio del servicio o tecnología sin cobertura en el POS a cobrar no ha sido regulado por la autoridad competente, el valor a reconocer por dicho servicio o tecnología será la diferencia entre las tarifas de referencia de las entidades territoriales correspondientes o el valor facturado y el valor calculado para la o las tecnologías incluidas en el POS del mismo grupo terapéutico que lo reemplaza(n) o sustituya(n), o el monto del comparador administrativo que señale el listado de comparadores administrativos adoptado por la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social si lo hubiere y las cuotas de recuperación, estas últimas, según lo dispuesto en el Artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 y Artículo 3 del Decreto 4877 de 2007.

Todas las tarifas se tomarán a la vigencia de la prestación del servicio.

Artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 y Artículo 3 del Decreto 4877 de 2007. Todas las tarifas se tomarán a la vigencia de la prestación del servicio. PARÁGRAFO 1o. Cuando el valor del servicio o tecnología sin cobertura en el POS, sea menor o igual a la alternativa cubierta en dicho plan, no procede el cobro ante la entidad territorial. La EPS reconocerá al Prestador de Servicios de Salud el valor del servicio o tecnología correspondiente, con cargo a la Unidad de Pago por Capitación. PARÁGRAFO 2o. La diferencia no cubierta por la entidad territorial correspondiente al valor de las tecnologías incluidas en el POS del mismo grupo terapéutico que lo reemplaza(n) o sustituya(n), o al monto del comparador administrativo, será asumido por la Entidad Promotora de Salud (...)”ARTÍCULO 13 . PAGO DE SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS SIN COBERTURA EN EL POS. En cualquiera de los modelos previstos en este acto administrativo, las entidades territoriales pagarán directamente a los proveedores o prestadores de servicios de salud el valor de los servicios y tecnologías sin cobertura en el POS que hayan superado el procedimiento de verificación y control. Así mismo, podrán establecer mecanismos que permitan la realización de pagos previos al proceso de verificación y control, para lo cual podrán adoptar la metodología establecida en el artículo 37 de la Resolución 5395 de 2013.” Aunado a lo anterior, la Superintendencia Nacional de Salud, a través de la Circular Externa 0 17

de 2015 impartió instrucciones de carácter general a sus vigilados respecto de la facturación de eventos o tecnologías No POS, así:

PARA LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD:

1. FACTURACIÓN DE SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS NO INCLUIDAS EN EL POS POR PARTE DE IPS Y PROVEEDORES EN EL MODELO CENTRALIZADO De conformidad con lo previsto por el Artículo 7 de la Resolución 1479 de mayo de 2015, cuando las entidades territoriales organicen en forma centralizada la prestación de los servicios sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud –POS para los afiliados del Régimen Subsidiado, las Empresas Sociales del Estado o las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas y en general los proveedores de tecnologías no incluidas en el plan de beneficios, deberán tener en cuenta lo

siguiente:

A.   Facturación de forma separada de los servicios y tecnologías a cargo de entidades territoriales y Entidades Promotoras de Salud - EPS: Los proveedores de tecnologías no incluidas en el plan de beneficios establecerán con base en el Artículo 12 de la Resolución 1473 de 2015<SIC, Resolución 1473 de 2015>, los valores a cargo de las entidades territoriales y de aquellos servicios y tecnologías a cargo de las Empresas Promotoras de Salud (homólogo y sustituto o comparador administrativo) facturas separadas para cada responsable del pago. La factura o documento equivalente debe cumplir con los requisitos establecidos en la citada resolución.

2.   FACTURACIÓN Y COBRO DE SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS NO INCLUIDOS EN EL POS, CUANDO LOS MISMOS SON GARANTIZADOS A TRAVÉS DE LAS ENTIDADES

PROMOTORAS DE SALUD – EPS.

2.   FACTURACIÓN Y COBRO DE SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS NO INCLUIDOS EN EL POS, CUANDO LOS MISMOS SON GARANTIZADOS A TRAVÉS DE LAS ENTIDADES

PROMOTORAS DE SALUD – EPS.

A.   Facturación a cargo de los proveedores de servicios y tecnologías no incluidos en el POS: Para efectos del cobro de los servicios y tecnologías NO POS, los proveedores de los mismos deberán facturar en forma independiente a las EAPB y a las Entidades territoriales los valores liquidados, de conformidad con lo establecido en el Artículo 12 de la Resolución 1479 de 2015.

B.   Presentación de las solicitudes de cobro de las EAPB ante las Entidades Territoriales: De conformidad con el Artículo 10 de la Resolución 1479 de 2015, en caso que las proveedoras de tecnologías NO POS hayan generado una sola factura por los servicios prestados con los requisitos previstos por el artículo 16 de la Resolución 5395 de 2013, las EAPB, con base en la discriminación realizada por los proveedores de tecnologías NO POS, realizarán el pago de los valores a su cargo,dentro de los términos previstos por la Ley y presentarán ante las entidades territoriales los documentos que soportan los requisitos exigidos para el cobro, así como aquellos requeridos por la entidad territorial en el acto administrativo en el que se establezca el procedimiento de verificación y control para el pago de las tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios.

Las EPS registrarán contablemente el valor de dicho servicio y realizarán el pago únicamente por el valor a su cargo de conformidad con la información registrada en la factura emitida por el proveedor de la tecnología.

C.   Facturación servicios autorizados con anterioridad a la entrada en vigencia de la Resolución 1479 de 2015. De conformidad con lo previsto por el artículo 15

valor a su cargo de conformidad con la información registrada en la factura emitida por el proveedor de la tecnología.

C.   Facturación servicios autorizados con anterioridad a la entrada en vigencia de la Resolución 1479 de 2015. De conformidad con lo previsto por el artículo 15 de la Resolución 1479 de 2015, los servicios de salud sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud autorizados por las Entidades Administradora de Planes de Beneficios para ser prestados en su propia red, continuarán prestándose en dichas entidades y la facturación y pago de los servicios causados se realizará de conformidad con lo previsto en el anterior literal.(...)” En estos términos, sobre el primer interrogante planteado por el peticionario corresponde señalar que, los valores a cargo de las entidades territoriales y de aquellos servicios y tecnologías a cargo de las EPS (homólogo y sustituto o comparador administrativo) deben ser facturados en forma separada para cada uno de estos por parte del proveedor de tecnologías en salud no POS.

2.2. De conformidad con el literal a) del numeral 2 de la instrucción primera de la Circular Externa 0000 17 de 2015 de esta Superintendencia, corresponde a los proveedores de las tecnologías en salud No POS, en este caso, al prestador de servicios de salud, elaborar la factura relacionada con el homólogo o el excedente de los medicamentos NO POS suministrados a pacientes de EPS del Régimen Subsidiado. El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011 - art 28 .

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente

de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011 - art 28 .

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)Supersaludfi