SUPERSALUD - Concepto 0037697de 2016

CONCEPTO 37697 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

ASEGURAMIENTO EN SALUD - ACUERDO DE VOLUNTADES.

Respetada doctora (...) En lo relacionado con la solicitud, se informa que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos: La consulta. “1. Que se eleve el presente derecho de petición de consulta a fin de que se indique por la Supersalud, si ante la moratoria del asegurador en el pago y por lo tanto ante el incumplimiento de su principal prestador: ¿Qué mecanismos legales puede establecer el prestador para suspender el contrato celebrado?

2.  Que se indique, si es posible que el prestador no de cumplimiento a sus obligaciones contractuales, entre ellas, no prestar el servicio médico a los usuarios del prestador, por la mora en el pago del asegurador y; ¿Si es válido alegar por parte de la IPS, la EXCEPCIÓN DE CONTRATO NO CUMPLIDO?, reconocida en la legislación colombiana y decantada ampliamente por la jurisprudencia y doctrina nacional.

3.  Que si es posible incluir en el contrato una estipulación como la referida en tal sentido, en caso de incumplimiento de pago por parte del asegurador; ¿Y si la misma se constituye en una justa causa para no honrar su compromiso contractual por parte de la IPS?” Marco normativo y conclusión.

2.1. Sobre el aseguramiento en salud, la Ley 100 de 1993 en su artículo 156

, literal K, establece: “ARTICULO 156 . CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El sistema general de seguridad social en salud tendrá las siguientes características: (...)

K. Las entidades promotoras de salud podrán prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias instituciones prestadoras de salud, o contratar con instituciones prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctico profesional, debidamente constituido”.

(Negrilla fuera de texto)A su vez, el articulo 177 ibídem, señala: “ARTICULO. 177 . Definición. Las entidades promotoras de salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del fondo de solidaridad y garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capitación al fondo de solidaridad y garantía, de que trata el título III de la presente ley. “ Así mismo, y en concordancia con lo establecido, el artículo 179 ibídem, indica: “ARTICULO 179 . Campo de acción de las entidades promotoras de salud. Para garantizar el plan de salud obligatorio a sus afiliados, las entidades promotoras de salud prestarán directamente o

contratarán los servicios de salud con las instituciones prestadoras y los profesionales. Para racionalizar la demanda por servicios, las entidades promotoras de salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos. Cada entidad promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de instituciones prestadoras de salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el consejo nacional de seguridad social en salud.” (Negrilla fuera de texto) De lo anterior se desprende que son las EPS las encargadas del aseguramiento en salud. Al respecto, la Circular Externa 0 66 de 2010 de la Superintendencia Nacional de Salud, dispone: "(...) Se entiende por aseguramiento en salud:

1. La administración del riesgo financiero,

2. La gestión del riesgo en salud,

3. La articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo,

4. La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y

5. La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.

Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, este es, la salud y la vida del usuario afiliado. (...) RESPONSABILIDAD DERIVADA DEL CONTRATO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD A quien se afilia el usuario es al asegurador en salud, no al prestador de servicios de salud, quien secompromete en la calidad, oportunidad, eficiencia en el servicio, en el manejo de la salud, en el

manejo de la vida, es el asegurador no el prestador, todo esto derivado de la responsabilidad contractual establecida por la firma del contrato de aseguramiento entre el asegurador y el afiliado, y entre el asegurador y el alcalde municipal en el caso del régimen subsidiado. Conforme a la definición del aseguramiento en salud, son los aseguradores en salud y no los PSS, los responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia, y eficacia de la prestación de los servicios de salud, y por ende, los que deberán responder por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en salud, exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la salud y la vida del asegurado, y cumpla cabalmente con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud derivado esto, de las obligaciones y responsabilidades contractuales que surgen del

CONTRATO DE ASEGURAMIENTO.

La asunción directa de las responsabilidades en materia de servicios de salud, serán por parte de quien asegura, quien es el verdadero y directo responsable CONTRACTUAL, y no del prestador de servicios de salud, quien responderá solidariamente con el asegurador, solo cuando el PSS, habiéndose entregado por el ASEGURADOR, los elementos clave de atención esto es los requisitos que se deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios de salud, haya hecho caso omiso a estos y haya generado la lesión,

enfermedad, o incapacidad en el usuario, por su omisión, arbitrariedad y el desconocimiento de lo ordenado, pactado y planteado por el asegurador en salud”. De acuerdo con lo anterior, el SGSSS tiene como objeto regular el servicio público esencial de salud, creando condiciones de acceso para toda la población residente en el territorio nacional; dentro de este sistema se encuentran las EPS como encargadas del aseguramiento de sus afiliados y responsables de garantizar la atención en salud de los mismos, teniendo en cuenta la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia. 2.2. En lo relacionado con el acuerdo de voluntades que se celebra entre las entidades responsables del pago (ERP) y los prestadores de servicios de salud (PSS), el Decreto 4747 de 2007, “Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones”; señala los requisitos mínimos que se deben tener en cuenta en la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de estos servicios. Al respecto, el artículo 6 ibídem, dispone:

“ARTÍCULO 6

o. CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBEN SER INCLUIDAS EN LOS

ACUERDOS DE VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS.

Independientemente del mecanismo de pago que se establezca en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios, estos deberán contener, como mínimo los siguientes aspectos:

1. Término de duración.2. Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.

Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil 3.  demográfico.

4.  Servicios contratados.

5.  Mecanismos y forma de pago.

Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil 3.  demográfico.

4.  Servicios contratados.

5.  Mecanismos y forma de pago.

6.  Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.

7.  Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.

8.  Periodicidad en la entrega de Información de Prestaciones de Servicios de Salud, RIPS.

9.  Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad y la revisoría de cuentas.

10.  Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.

11.  Mecanismos para la solución de conflictos.

12.  Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso. (...) PARÁGRAFO 2o. Los servicios que se contraten deberán garantizar la integralidad de la atención, teniendo en cuenta los servicios habilitados por el prestador, salvo que en casos excepcionales se justifique que puede prestarse el servicio con una mayor oportunidad por parte de otro prestador de servicios de salud, o que exista solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador de la red definida por la entidad responsable del pago”. (Negrillas fuera de texto) Por lo tanto, en los contratos de prestación de servicios de salud entre PSS y ERP deben consagrarse unas condiciones y aspectos mínimos que regulen la relación bilateral, entre ellos, los servicios

contratados, los mecanismos y formas de pago, así como los mecanismos para la solución de conflictos, entre otros. En consecuencia, si se presentan controversias contractuales, las partes deben acogerse a lo estipulado y pactado en el acuerdo de voluntades para dirimirlas. Ahora bien, en el evento de existir desacuerdo para la prestación de servicios de salud y el pago de los mismos, las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 en sus artículos 38 y 135 , respectivamente, le otorgan facultades conciliatorias a la Superintendencia Nacional de Salud. De esta manera, si el prestador de servicios de salud decide optar por el mecanismo alternativo de solución de conflictos (conciliación), el cual podrá realizarse previo lleno de los requisitos legales, los cuales se encuentran señalados en la página web www.supersalud.gov.co/es-co , opción “DELEGADAS” y luego “jurisdiccional y conciliación” 2.3.Adicionalmente, en los casos que se presente mora en el pago de los servicios de salud por parte de la EPS para con el prestador de servicios de salud, puede acudirse a alguna de las siguientes figuras, a saber: - Aplicación del artículo 29 de la Ley 1438 de 2011, así como de las resoluciones y decretos que regulan y desarrollan esta disposición normativa, relativo al giro directo de recursos por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, a nombre de las Entidades Territoriales, de la UPC a las Instituciones Prestadoras de salud. - Aplicación de la Circular Conjunta, signada entre el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud, No. 0 30 de 2013, en virtud de la cual se establecieron responsabilidades a los actores del SGSSS en materia de procedimientos de aclaración de cartera,

Superintendencia Nacional de Salud, No. 0 30 de 2013, en virtud de la cual se establecieron responsabilidades a los actores del SGSSS en materia de procedimientos de aclaración de cartera, depuración obligatoria de cuentas, pago de facturación por prestación de servicios y recobros. Por último, en relación con el cobro de los servicios de salud y suministro de información al usuario, corresponde traer a colación lo señalado en los artículos 2 y 3 del Decreto 1725 de 1999, los cuales establecen que la acción de cobro por parte de la IPS es exclusivamente contra la EPS. Además, no se podrá exigir al usuario que firme documentos por los cuales se vea obligado a renunciar a sus derechos frente al sistema, responsabilizándolo directa o indirectamente del pago de las obligaciones a cargo de las EPS o entidades frente a las cuales el usuario hubiera acreditado sistemas adicionales de cobertura. El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)