SUPERSALUD - Concepto 0037709de 2016

CONCEPTO 37709 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

CONCEPTO. TRASLADO DE AFILIADOS. COBERTURA GEOGRÁFICA Respetado señor (...): La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, aclarándole que, dentro de la función consultiva asignada a esta Oficina Asesora, no se encuentra emitir pronunciamientos respecto de casos particulares y concretos: La consulta. “Por favor nos informan como afiliar los trabajadores en (.), que aparecen en el bdua en regímenes subsidiados como (.), etc y no hay cobertura geográfica en (.) y área metropolitana” Marco normativo y conclusión. Comoquiera que no son muchos los elementos que informa el consultante respecto del tema de su consulta, esta Oficina Asesora rendirá concepto sobre dos escenarios: el primero, el de un trabajador afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud que cambia su lugar de domicilio a uno en el que su asegurador no tiene cobertura geográfica; y el segundo, un trabajador afiliado a una EPS que deja de tener cobertura en su lugar de residencia. Para el primer caso, debe tenerse en cuenta que el Decreto 1683 de 2013 “por el cual se reglamenta el artículo 22 de la Ley 1438 de 2011”, fijó las reglas para la operación de la portabilidad del seguro de salud en el territorio nacional así:

“ARTÍCULO 4

. PORTABILIDAD. Es la garantía de la accesibilidad a los servicios de salud, en cualquier municipio del territorio nacional, para todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud que emigre del municipio domicilio de afiliación o de aquel donde habitualmente recibe los servicios de salud, en el marco de las reglas previstas en el presente decreto. ARTÍCULO 5 . OPERACIÓN DE LA PORTABILIDAD. Las Entidades Promotoras de Salud garantizarán a sus afiliados el acceso a los servicios de salud, en un municipio diferente a aquel donde habitualmente se reciben los servicios de salud en una IPS primaria, cuando se presente cualquiera de las siguientes circunstancias, producto de la emigración ocasional, temporal o permanente de un afiliado:

1. Emigración ocasional: Entendida como la emigración por un período no mayor de un (1) mes, desde el municipio donde habitualmente se reciben los servicios de salud en una IPS primaria a uno diferente dentro del territorio nacional.En este evento, todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios de urgencias, deberán brindar la atención de urgencias, así como la posterior a esta que se requiera, independientemente de que hagan parte o no de la red de la respectiva EPS. Las Entidades Promotoras de Salud, reconocerán al prestador los costos de dichas atenciones, conforme a la normatividad vigente.

Cuando se trate de pacientes en condición de emigración ocasional que solicitan atención en salud en un servicio de urgencias, ante una IPS debidamente habilitada para prestarlas, esta atención no

podrá negarse con el argumento de no tratarse de una urgencia.

2. Emigración temporal: Cuando el afiliado se traslade de su domicilio de afiliación a otro municipio dentro del territorio nacional por un período superior a un (1) mes e inferior a doce meses (12), la EPS deberá garantizarle su adscripción a una IPS primaria en el municipio receptor y a partir de esta, el acceso a todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud en la red correspondiente.

3. Emigración permanente: Cuando la emigración sea permanente o definitiva para todo el núcleo familiar, el afiliado deberá cambiar de EPS, afiliándose a una que opere el respectivo régimen en el municipio receptor. Cuando la emigración temporal supere los doce (12) meses, esta se considerará permanente y el afiliado deberá trasladarse de EPS o solicitar una prórroga por un año más, si persisten las condiciones de temporalidad del traslado.

Cuando el afiliado al Régimen Subsidiado emigre permanentemente y opte por cambio de EPS, su afiliación en el municipio receptor se hará con base en el nivel Sisbén establecido para su anterior afiliación, hasta tanto el municipio receptor practique una nueva encuesta, lo cual en ningún caso podrá afectar la continuidad del aseguramiento.

4. Dispersión del núcleo familiar: Cuando por razones laborales, de estudio, o de cualquier otra índole, cualquiera de los integrantes del núcleo familiar afiliado, fije su residencia en un municipio del territorio nacional distinto del domicilio de afiliación donde reside el resto del núcleo familiar,

dicho integrante tendrá derecho a la prestación de los servicios de salud a cargo de la misma Entidad Promotora de Salud, en el municipio donde resida, sin importar que la emigración sea temporal o permanente.” Dicho entonces que la atención en salud en las circunstancias antes señaladas debe ser una garantía, el artículo 6 del Decreto en mención nos indica el procedimiento para hacerla efectiva: “ARTÍCULO 6 . PROCEDIMIENTO PARA GARANTIZAR LA PORTABILIDAD. Las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar la portabilidad a sus afiliados, a través de sus redes de atención o mediante acuerdos específicos con prestadores de servicios de salud o Entidades Promotoras de Salud (EPS), allí donde no operan como EPS y no cuenten con redes de prestación de servicios, de conformidad con la normatividad vigente (Subrayas fuera de texto) En todo caso, la no existencia o no vigencia de dichos acuerdos, no podrá ser obstáculo para el ejercicio del derecho a la portabilidad por parte de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud que lo requieran y la EPS deberá garantizarlo con sujeción a las siguientes reglas y procedimiento (...)”En forma adicional a lo indicado, téngase presente que los artículos 51 , numeral 51.8, y 61 del Decreto 2353 de 2015, consagraron el cambio de residencia en las condiciones que se explican en este primer escenario, como una situación que permite el traslado a otro asegurador, dejando de lado las reglas de permanencia mínima. En este sentido, indican los referidos artículos: “ARTÍCULO 51 . EXCEPCIONES A LA REGLA GENERAL DE PERMANENCIA . La condición de permanencia para ejercer el derecho al traslado establecida en el artículo 50 del presente decreto, no será exigida cuando se presente alguna de las situaciones que se describen a continuación: (...)

. EXCEPCIONES A LA REGLA GENERAL DE PERMANENCIA . La condición de permanencia para ejercer el derecho al traslado establecida en el artículo 50 del presente decreto, no será exigida cuando se presente alguna de las situaciones que se describen a continuación: (...) 51.8 Cuando el afiliado y su núcleo familiar cambien de lugar de residencia y la EPS donde se encuentra el afiliado no tenga cobertura geográfica en el respectivo municipio y en los eventos previstos en el artículo 61 del presente to.” (...) ARTÍCULO 61 . LIMITACIONES A LA MOVILIDAD. No habrá lugar a la movilidad y deberá realizarse el traslado de EPS entre regímenes diferentes, cuando se presente alguna de las siguientes situaciones: 61.1 Cuando el afiliado y su núcleo familiar cambien de lugar de residencia y la EPS donde se encuentra el afiliado no tenga cobertura geográfica en el respectivo municipio.” Ahora bien, tratándose de la segunda situación - EPS que deja de operar en la zona geográfica en la que el afiliado tiene domicilio - debe indicarse que, para estos casos aplicaría la excepción a la permanencia mínima como afiliado de una EPS contenida en el artículo 51 ibídem, de manera que el afiliado pueda cambiar de asegurador. En estos términos, corresponderá entonces al consultante revisar la situación que generó la petición y dar aplicación al marco normativo antes referenciado, según sea el caso. El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011artículo 28 .

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente

de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011artículo 28 .

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)Supersaludfi