SUPERSALUD - Concepto 0037713de 2016

CONCEPTO 37713 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

CONCEPTO RECONOCIMIENTO DE INCAPACIDADES EXPEDIDAS POR MEDICO

PARTICULAR Referenciado: 1-2016-050676

Respetado señor (...): La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: La consulta. 1. “¿Puede una EPS negar a un trabajador dependiente a una empresa el reconocimiento y pago de una incapacidad expedida por un médico o IPS particular, argumentando que no están adscritos a su red de prestadores de servicios? Y, ¿deberá la empresa reconocer esta prestación que está negando la EPS o es solo potestad de la EPS?” 2. “¿Puede una EPS negar a un trabajador el reconocimiento y pago de una incapacidad con posterioridad a los primeros 180 días, así se trate de un diagnostico diferente o interrupciones superiores a 30 días, afirmando que solo está obligada a cubrir las prestaciones económicas por un total de 180 días durante toda la vida del afiliado?” 3. “¿Puede una EPS negar a un trabajador el reconocimiento y pago de una incapacidad originada por un accidente de tránsito, argumentando que el SOAT debe cubrirla?” 4. “¿Puede una ARL negar a un trabajador el reconocimiento y pago de una incapacidad otorgada

con posterioridad a la calificación de la pérdida de capacidad laboral, argumentando que al ser consecuencia del accidente de trabajo que ya fue calificado, no procede el pago de la prestación económica?”

MARCO NORMATIVO Y CONCLUSIONES:

2.1. En relación con el punto 1 de la consulta realizada por la peticionaria, esta Oficina Asesora Jurídica informa que tal como lo ha expuesto en diferentes tesis jurídicas el Ministerio de Salud y Protección Social, quien es el ente regulador del Sistema General de Seguridad Social en Salud y este Organismo de inspección, vigilancia y control, dentro del ordenamiento legal que compone el SGSSS, no obra disposición normativa que obligue en forma expresa a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo a transcribir las incapacidades cuando estas han sido expedidas pormédicos u odontólogos en ejercicio legal de su profesión ajenos a la red prestadora del usuario. Es así como cuando una incapacidad es expedida por un médico u odontólogo que no pertenece a la EPS a la cual se encuentra afiliada la persona, opera la figura de la transcripción, entendida como el acto a través del cual la incapacidad se traslada al formato oficial utilizado para el efecto por la EPS, debiéndose seguir sus términos y condiciones, para que pueda ser validada y reconocida por ésta, para lo cual, considera este Despacho que, en la medida en que se diera cumplimiento a los requisitos impuestos por la ley, la misma debiera ser reconocida y pagada por la EPS. Ahora bien, esta Oficina Asesora Jurídica le recuerda al peticionario que no es la competente para

explicar las razones por las cuales una EPS no ha pagado la incapacidad a un trabajador o indicar el mecanismo efectivo por el cual las EPS pagan las incapacidades una vez las han reconocido, toda vez que se trata de temas puntuales que deben ser resueltos por la Superintendencia Delegada para la función Jurisdiccional y de Conciliación, quien es la competente de conformidad con lo establecido en los artículos 38 y 41 de la Ley 1122 de 2007 y artículos 126 y 127 de la Ley 1438 de 2011, para lo cual, el usuario puede acudir a dicha Delegada para dirimir desacuerdos relativos, entre otros, al reconocimiento y pago de prestaciones económicas como la incapacidad por parte de las Empresas Promotoras de Salud, para lo cual se habilitó el correo electrónico funcionjurisdiccional@ supersalud.gov.co Así mismo, es necesario precisar que el artículo 1 del Decreto 2943 de 2013, dispone que serán a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas correspondientes a los dos (2) primeros días de incapacidad originada por enfermedad general y de las Entidades Promotoras de Salud a partir del tercer (3) día, por lo cual, el empleador solo está obligado a reconocer los dos primeros días de la incapacidad del trabajador. 2.2. Ahora bien, en relación con el segundo punto de la consulta, se informa que el artículo 227 del Código Sustantivo de Trabajo establece que se reconocerá a los trabajadores que se encuentren en incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por enfermedad no profesional,

un auxilio monetario hasta por 180 días, en donde los dos primeros días de la incapacidad originada por una enfermedad no laboral, están a cargo del empleador y a partir de esa fecha, la incapacidad puede completar 180 días, siendo asumido el pago a partir del tercer día por la EPS respectiva. De lo anterior se puede establecer que la EPS reconocerá la prestación económica consistente en la incapacidad de origen común, a partir del día tercero y hasta cumplir 180 días en total, salvo que exista el concepto favorable de rehabilitación de acuerdo a lo expuesto en el artículo 142 del Decreto 019 de 2012.

“ARTICULO 142

. CALIFICACIÓN DEL ESTADO DE INVALIDEZ.

El artículo 41 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 52 de la Ley 962 de 2005, quedará así: “ARTÍCULO 41 . CALIFICACIÓN DEL ESTADO DE INVALIDEZ. El estado de invalidez será determinado de conformidad con lo dispuesto en los artículos siguientes y con base en el manual único para la calificación de invalidez vigente a la fecha de calificación. Este manual será expedidopor el Gobierno Nacional y deberá contemplar los criterios técnicos de evaluación para calificar la imposibilidad que tenga el afectado para desempeñar su trabajo por pérdida de su capacidad laboral. Corresponde al Instituto de Seguros Sociales, Administradora Colombiana de PensionesCOLPENSIONES-, a las Administradoras de Riesgos Profesionales - ARP-, a las Compañías de Seguros que asuman el riesgo de invalidez y muerte, y a las Entidades Promotoras de Salud EPS,

determinar en una primera oportunidad la pérdida de capacidad laboral y calificar el grado de invalidez y el origen de estas contingencias. En caso de que el interesado no esté de acuerdo con la calificación deberá manifestar su inconformidad dentro de los diez (10) días siguientes y la entidad deberá remitirlo a las Juntas Regionales de Calificación de Invalidez del orden regional dentro de los cinco (5) días siguientes, cuya decisión será apelable ante la Junta Nacional de Calificación de Invalidez, la cual decidirá en un término de cinco (5) días. Contra dichas decisiones proceden las acciones legales. El acto que declara la invalidez que expida cualquiera de las anteriores entidades, deberá contener expresamente los fundamentos de hecho y de derecho que dieron origen a esta decisión, así como la forma y oportunidad en que el interesado puede solicitar la calificación por parte de la Junta Regional y la facultad de recurrir esta calificación ante la Junta Nacional. Cuando la incapacidad declarada por una de las entidades antes mencionadas (ISS, Administradora Colombiana de Pensiones - Colpensiones -, ARP, aseguradora o entidad promotora de salud) sea inferior en no menos del diez por ciento (10%) a los límites que califican el estado de invalidez, tendrá que acudirse en forma obligatoria a la Junta Regional de Calificación de Invalidez por cuenta de la respectiva entidad. Para los casos de accidente o enfermedad común en los cuales exista concepto favorable de rehabilitación de la Entidad Promotora de Salud, la Administradora de Fondos de Pensiones postergará el trámite de calificación de Invalidez hasta por un término máximo de trescientos sesenta

(360) días calendario adicionales a los primeros ciento ochenta (180) días de incapacidad temporal reconocida por la Entidad Promotora de Salud, evento en el cual, con cargo al seguro previsional (sic) de invalidez y sobrevivencia o de la entidad de previsión social correspondiente que lo hubiere expedido, la Administradora de Fondos de Pensiones otorgará un subsidio equivalente a la incapacidad que venía disfrutando el trabajador. Las Entidades Promotoras de Salud deberán emitir dicho concepto antes de cumplirse el día ciento veinte (120) de incapacidad temporal y enviarlo antes de cumplirse el día ciento cincuenta (150), a cada una de las Administradoras de Fondos de Pensiones donde se encuentre afiliado el trabajador a quien se le expida el concepto respectivo, según corresponda. Cuando la Entidad Promotora de Salud no expida el concepto favorable de rehabilitación, si a ello hubiere lugar, deberá pagar un subsidio equivalente a la respectiva incapacidad temporal después de los ciento ochenta (180) días iníciales con cargo a sus propios recursos, hasta cuando se emita el correspondiente concepto.” En conclusión, la incapacidad a que se refiere el anterior artículo se genera por un mismo accidente común o enfermedad general, por lo cual, no es viable que se acumulen a una persona, incapacidades por accidentes o enfermedades diferentes hasta completar un máximo de 180 días, ya que cada patología genera un tratamiento diferente y una incapacidad distinta, que puede conllevar a una rehabilitación pasados los 180 días iniciales, prorrogable hasta 360 días adicionales a losprimeros 180 días de la incapacidad temporal reconocida por la EPS. 2.3. En relación con la tercera pregunta de la consulta, se informa que el artículo 6 del Decreto 056 de 2015, establece cual es el cubrimiento de servicios de salud y prestaciones económicas, para las víctimas, así:

“ARTÍCULO 6

2.3. En relación con la tercera pregunta de la consulta, se informa que el artículo 6 del Decreto 056 de 2015, establece cual es el cubrimiento de servicios de salud y prestaciones económicas, para las víctimas, así:

“ARTÍCULO 6

o. SERVICIOS DE SALUD Y PRESTACIONES ECONÓMICAS. De acuerdo con lo establecido en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993 y los artículos 192 y siguientes del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, modificado por el artículo 112 del Decreto-ley 019 de 2012, las víctimas de que trata este decreto, tendrán derecho al cubrimiento de gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones; indemnización por incapacidad permanente, gastos de transporte y movilización al establecimiento hospitalario o clínico, indemnización por muerte y gastos funerarios en las cuantías señaladas en la normativa vigente. PARÁGRAFO. Para efectos del presente decreto, las coberturas y valores por los servicios de salud, indemnizaciones y gastos aquí regulados, se entenderán fijadas para cada víctima y se aplicarán independientemente al número de víctimas resultantes de un mismo accidente de tránsito, evento terrorista, evento catastrófico de origen natural o de otro evento aprobado.” Así mismo, el artículo 16 del citado Decreto establece: “ARTÍCULO 16 . INCAPACIDADES TEMPORALES. Las incapacidades temporales que se generen como consecuencia de un accidente de tránsito, un evento catastrófico de origen natural, un

evento terrorista y los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, serán cubiertas por la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo a la que estuviere afiliada la víctima si el accidente fuere de origen común, o por la Administradora de Riesgos Laborales si este fuere calificado como accidente de trabajo, de acuerdo con lo establecido en el artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo, el artículo 40 del Decreto 1406 de 1999, los artículos 2 o y 3 o de la Ley 776 de 2002, el parágrafo 3o del artículo 5 o de la Ley 1562 de 2012, o las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.” En ese orden de ideas, la norma anteriormente expuesta es clara en manifestar que dentro de los servicios de salud que cubre el SOAT y que se encuentran taxativamente enunciados en el artículo 6 , no se encuentran incluidas las incapacidades temporales, ya que conforme a lo establecido en el artículo 16 del Decreto 056 de 2015, las mismas deben ser reconocidas por la EPS en la que está afiliada la victima si se trata de un accidente de origen común, y por la ARL si el accidente es calificado como accidente de trabajo de conformidad con lo establecido en la ley aplicable a cada caso. 2.4. En relación con la cuarta pregunta de la consulta, esta Oficina Asesora Jurídica le informa que el artículo 15 de la Ley 1562 de 2012, indicó que: “ARTÍCULO 15 . INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN PRESTACIONES ECONÓMICAS.Frente a las controversias presentadas ante la calificación en primera oportunidad solo procede el

artículo 15 de la Ley 1562 de 2012, indicó que: “ARTÍCULO 15 . INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN PRESTACIONES ECONÓMICAS.Frente a las controversias presentadas ante la calificación en primera oportunidad solo procede el envío a las Juntas de Calificación de Invalidez conforme a lo establecido en el artículo 142 del Decreto número 19 de 2012. Adicional a las competencias establecidas en los artículos 84 y 91 del Decreto número 1295 de 1994, corresponde a la Superintendencia Financiera, sancionar a las Administradoras de Riesgos Laborales, cuando incumplan los términos y la normatividad que regula el pago de las prestaciones económicas. Las Direcciones Territoriales del Ministerio del Trabajo deberán remitir a la Superintendencia Financiera de Colombia /as quejas, y las comunicaciones, informes o pruebas producto de sus visitas, relacionadas con el no pago o dilación del pago de las prestaciones económicas de riesgos laborales, sin perjuicio de la competencia de las Direcciones Territoriales para adelantar investigaciones administrativas laborales o por violación a las normas en riesgos laborales.” Según lo anterior, la entidad competente para dar respuesta a la última pregunta de la consulta, es la Superintendencia Financiera, ya que ella debe realizar el IVC a las ARL en asuntos de reconocimiento y pago de las prestaciones económicas que se originan en accidentes de trabajo o enfermedades laborales, por lo cual, se dará traslado de esta última pregunta a esa Entidad para lo pertinente. Se anexa copia del oficio de traslado. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 del 30 de junio de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.

pertinente. Se anexa copia del oficio de traslado. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 del 30 de junio de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)