SUPERSALUD - Concepto 0039418de 2014

CONCEPTO 39418 DE 2014

(junio de 2014) <Fuente: Página de internet> SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Tema : CONSULTA RELACIONADA CON EL PAGO POR CAPITACIÓN Y LOS DESCUENTOS POR INCUMPLIMIENTO DE METAS La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: El Decreto 4747 de 2007 “ Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones” define en su artículo 3 a los Prestadores de Servicios de Salud como “las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados” Asimismo, se consideran Entidades Responsables del Pago de servicios de salud “ a las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales.” Las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud, entre las cuales se encuentran las E.S.E. atienden a la población a cargo de las Entidades Responsables del Pago, entre las cuales se encuentran las EPS,

previa suscripción de un Contrato de Prestación de Servicios de Salud, el cual puede contemplar como mecanismo de pago el “pago por capitación” conforme a lo dispuesto por el artículo 4 del Decreto 4747 de 2007, que a la letra reza: “ARTÍCULO 4°. MECANISMOS DE PAGO APLICABLES A LA COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD. Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud son: a). Pago por capitación. Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas...” La contratación con pago por capitación fue regulada por la Ley 1438 de 2011, en los siguientes términos: “ARTÍCULO 52. CONTRATACIÓN POR CAPITACIÓN. Se establecen las siguientes reglas aplicables en la suscripción de contratos de pago por capitación de las Entidades Promotorasde Salud con los prestadores de servicios de salud: 52.1 Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad, siempre y cuando el prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la información de los servicios prestados objeto de la capitación. 52.2 La capitación no libera a las Entidades Promotoras de Salud de su responsabilidad por el servicio ni de la gestión del riesgo.

52.3 La contratación por capitación de las actividades de prevención y promoción, las intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de interés en salud pública, se deberá hacer con fundamento en indicadores y evaluación de resultados en salud. PARÁGRAFO TRANSITORIO. Se podrá hacer contratación por capitación de las actividades de prevención y promoción, sobre la base de indicadores de resultados basados en la estrategia de Atención Primaria en Salud y rendición pública de cuentas, hasta el año 2013.” En cuanto a la aplicación del artículo en mención, señaló el Ministerio de Salud y Protección Social en la Circular Externa 020 del 1 de abril de 2014, que "(...) al hacer una interpretación integral del artículo 52 de la Ley 1438 de 2011, se infiere que este limito la modalidad de contratación por capitación, a los servicios de baja complejidad, de lo cual se extrae que si las actividades de promoción y prevención que se pretendan adelantar, corresponden a dicho nivel de complejidad, estas pueden adelantarse a través de la contratación por capitación y cumpliendo con la condición prevista en el artículo 52.3 sobre indicadores y evaluación de resultados en salud" . Asimismo, y frente al pago efectivo de los servicios de salud prestados, estableció la Ley 1122 de 2007 lo siguiente: “ARTÍCULO 13. Flujo y protección de los recursos. Los actores responsables de la administración, flujo y protección de los recursos deberán acogerse a las siguientes normas: (...) d) Las Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos regímenes, pagarán los servicios a los

Prestadores de Servicios de salud habilitados, mes anticipado en un 100% si los contratos son por capitación. Si fuesen por otra modalidad, como pago por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico se hará como mínimo un pago anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación. En caso de no presentarse objeción o glosa alguna, el saldo se pagará dentro de los treinta días (30) siguientes a la presentación de la factura, siempre y cuando haya recibido los recursos del ente territorial en el caso del régimen subsidiado. De lo contrario, pagará dentro de los quince (15) días posteriores a la recepción del pago. El Ministerio de la Protección Social reglamentará lo referente a la contratación por capitación, a la forma y los tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden canceladas dentro de los 60 días posteriores a la presentación de la factura...” Conforme a lo expuesto, el pago por capitación es un mecanismo que puede ser empleado por las Entidades Responsables del Pago y los Prestadores de Servicios de Salud, con las restriccionesprevistas en el artículo 52 de la Ley 1438 de 2011. A través de este mecanismo se paga por anticipado una suma fija por cada persona que tiene derecho a ser atendida en un periodo de tiempo determinado mediante la suscripción de un contrato de prestación de servicios de salud. En todo caso, la relación entre la E.S.E. y la EPS se rige por un Contrato de Prestación de Servicios de Salud, el cual debe reunir como mínimo los siguientes aspectos, conforme a lo dispuesto por el Decreto 4747 de 2007:

“ARTÍCULO 6°. CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBEN SER INCLUIDAS EN LOS

de Salud, el cual debe reunir como mínimo los siguientes aspectos, conforme a lo dispuesto por el Decreto 4747 de 2007:

“ARTÍCULO 6°. CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBEN SER INCLUIDAS EN LOS

ACUERDOS DE VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS.

Independientemente del mecanismo de pago que se establezca en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios, estos deberán contener, como mínimo los siguientes aspectos: Término de duración. Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo. Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico. Servicios contratados. Mecanismos y forma de pago. Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago. Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia. Periodicidad en la entrega de Información de Prestaciones de Servicios de Salud, RIPS. Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad y la revisoría de cuentas. Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades. Mecanismos para la solución de conflictos. Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso (... )” Asimismo, tratándose de contratos de prestación de servicios de salud en los que se acuerde el pago por capitación, se deben concertar los siguientes aspectos, conforme lo señala el Decreto 4747

de 2007. “ARTÍCULO 7°. CONDICIONES MÍNIMAS QUE SE DEBEN INCLUIR EN LOS ACUERDOSDE VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MEDIANTE EL MECANISMO DE PAGO POR CAPITACIÓN. Los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios que celebren las entidades responsables del pago de servicios de salud con prestadores de servicios de salud establecidos en su red para la atención de la población a su cargo, mediante el mecanismo de pago por capitación, deberán contemplar, además de las condiciones mínimas establecidas en el artículo 6° del presente decreto, las siguientes: Base de datos con la identificación de los usuarios cubiertos con el acuerdo de voluntades. Perfil epidemiológico de la población objeto del acuerdo de voluntades. Monto que debe ser pagado por el responsable del pago por cada persona con derecho a ser atendida, en un período determinado, en el marco de los servicios convenidos o pactados con el prestador de servicios. Identificación de las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en la capitación, de acuerdo con la codificación que establezca el Ministerio de la Protección Social. Metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en la atención, que tengan en cuenta la normatividad vigente. Condiciones de ajuste en el precio asociadas a las novedades de ingreso o retiro que se presenten en la población a cargo de la entidad responsable del pago. Condiciones para el reemplazo de personas cubiertas por el acuerdo de voluntades, asociadas a las novedades de ingreso o retiro que se presenten en la población a cargo de la entidad responsable del pago.” Como se observa, la determinación del monto que debe ser pagado por cada persona, los requisitos y la forma de pago son elementos sine cua non del Contrato de Prestación de Servicios de Salud, por

pago.” Como se observa, la determinación del monto que debe ser pagado por cada persona, los requisitos y la forma de pago son elementos sine cua non del Contrato de Prestación de Servicios de Salud, por lo que la determinación sobre si se pueden aplicar descuentos cuando no se alcanzan metas de cumplimiento depende de los términos del Contrato celebrado entre Prestador y Responsable del Pago. Asimismo, en caso de existir acuerdos conforme a los cuales el pago este sujeto al cumplimiento de metas, la Entidad responsable del Pago está facultada para Glosar las Facturas presentadas por el Prestador de Servicios de Salud en caso de incumplimiento de las mismas con el fin de reducir el valor a pagar por los servicios.En efecto, dispuso la Resolución 3047 de 2007 del Ministerio de la Protección Social en el “ANEXO TÉCNICO No. 6 MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS” que una Glosa “Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.” Igualmente, dentro del anexo técnico No. 6 modificado por la Resolución 416 de 2009 del Ministerio de Protección Social, se estableció un “MANUAL DE USO” contentivo de las causales taxativas para presentar Glosas, el cual dispone lo siguiente: “Manual de Uso El Manual de Uso está dirigido especialmente al personal encargado en la entidad responsable del pago y del prestador de servicios de salud de las glosas, devoluciones y respuestas a las mismas.

1. Facturación Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y volumen de los servicios prestados con el tipo y volumen de los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros). También se aplica en los contratos por capitación para el caso de descuentos por concepto de recobros por servicios prestados por otro prestador o cuando se disminuye el número de personas cubiertas por la cápita o cuando se descuenta por incumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.

(...) 154 Incumplimiento en las metas pactadas en cobertura, resolutividad y oportunidad Aplica cuando el prestador incumple o no demuestra el cumplimiento en las metas pactadas en cobertura, oportunidad y resolutividad pactadas en el contrato por capitación. El valor de la glosa, será la proporción que se haya acordado, de acuerdo con los criterios de evaluación establecidos en el acuerdo de voluntades. Como se observa, los descuentos por incumplimiento de metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación se encuentran expresamente autorizados en el Anexo Técnico No. 6 Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas de la Resolución 3047 de 2007. Así las cosas, esta oficina concluye que cada caso debe ser estudiado atendiendo lo estipulado por las partes en el Contrato de Prestación de Servicios de Salud, siendo válido aplicar descuentos por

incumplimiento de metas en los contratos por capitación de acuerdo con los criterios de evaluación establecidos en el acuerdo de voluntades. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución.Cordialmente,

MARÍA FERNANDA DE LA OSSA

Jefe Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)