SUPERSALUD - Concepto 0039816de 2016

CONCEPTO 39816 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

CONCEPTO. GLOSAS SIN RESPUESTA POR PARTE DE PSS.

CONCILIACION DE GLOSAS ENTRE ERP Y PSS Respetada (...): La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, aclarándole que dentro de la función consultiva asignada a esta Oficina Asesora, no se encuentra emitir pronunciamientos respecto de casos particulares y concretos: La consulta. Qué hacer como E.R.P ya sea EPS o convenio especial, una vez formulada la glosa inicial (parcial o total), y no se obtiene respuesta a la misma por las diferentes IPS?

2. Existen instituciones prestadoras de servicios (IPS), a las cuales se formulan diferentes objeciones

(glosas) ya sean de tipo parcial o total de acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente; estas IPS dan respuesta a la glosa inicial, sin embargo ésta no da solución a la glosa enviada y es ratificada por la Aseguradora o convenio especial. Posteriormente se solicita mediante oficio a la IPS la conciliación de la glosa definitiva, sin que se obtenga respuesta de la entidad a pesar de los múltiples oficios enviados.

3. Ante esta situación surge la duda, esta glosa se debe considerar como aceptada por la Aseguradora o convenio especial al no tener respuesta de la IPS a la conciliación citada? O por el contrario se

debe seguir otra directriz? Si es así, cuál sería?

4. Generada la glosa inicial y sin dar solución a la misma se mantiene como glosa definitiva, se realiza el proceso de conciliación entre las partes, pero no se logra llegar a un acuerdo y no se da aceptación por ninguna de las partes.

Como proceder en el caso de ser una EPS o un convenio especial antes estas objeciones sin solución con la IPS al momento de la conciliación? Marco normativo y conclusión. 2.1. Respuesta a las preguntas 1 y 2. El marco normativo aplicable a la consulta es el contenido en los Decretos 1281 de 2002, 4747 de 2007, la Resolución 3047 de 2008, - Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas deUnificación-, modificada por la Resolución 416 de 2009, a su vez modificada por la Resolución 4331 de 2012, y el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011. Los dos artículos que se transcriben a continuación, señalan el trámite que debe darse a las glosas. Decreto 4747 de 2007. “ARTÍCULO 23 . TRÁMITE DE GLOSAS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en el manual único de glosas, devoluciones y respuestas, definido en el presente decreto y a través de su anotación y envío en el registro conjunto

de trazabilidad de la factura cuando este sea implementado. Una vez formuladas las glosas a una factura, no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción. En su respuesta a las glosas, el prestador de servicios de salud podrá aceptar las glosas iniciales que estime justificadas y emitir las correspondientes notas crédito, o subsanar las causales que generaron la glosa, o indicar, justificadamente, que la glosa no tiene lugar. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Los valores por las glosas levantadas deberán ser cancelados dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes, informando de este hecho al prestador de servicios de salud. Las facturas devueltas podrán ser enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago, una vez el prestador de servicios de salud subsane la causal de devolución, respetando el período establecido para la recepción de facturas. Vencidos los términos y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, en los términos establecidos por la ley”. (Negrita fuera de texto) Ley 1438 de 2011

“ARTÍCULO 57

. TRÁMITE DE GLOSAS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en la normatividad vigente. Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Si cumplidos los quince (15) días hábiles, el prestador de servicios de salud considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7) días hábiles para subsanar la causa de las glosas nolevantadas y enviar las facturas enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago. Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente deberán ser cancelados dentro del mismo plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador la justificación de las glosas o su proporción, que no fueron levantadas. Una vez vencidos los términos, y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la

Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o jurisdiccional a elección del prestador, en los términos establecidos por la ley. El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos para desestimular o sancionar el abuso con el trámite de glosas por parte de las entidades responsables del pago. Se aclara que en lo relacionado con el término con el que cuenta la ERP para formular y comunicar glosas, éste será de 20 días y no de 30, atendiendo a lo dispuesto en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011. Ahora bien, el Decreto 1281 de 2002, responde a lo consultado en los siguientes términos: “ARTÍCULO 7 . TRÁMITE DE LAS CUENTAS PRESENTADAS POR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. Además de los requisitos legales, quienes estén obligados al pago de los servicios, no podrán condicionar el pago a los prestadores de servicios de salud, a requisitos distintos a la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera, y a la demostración efectiva de la prestación de los servicios. Cuando en el trámite de las cuentas por prestación de servicios de salud se presenten glosas, se efectuará el pago de lo no glosado. Si las glosas no son resueltas por parte de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS, en los términos establecidos por el reglamento, no habrá lugar al reconocimiento de intereses, ni otras sanciones pecuniarias. En el evento en que las glosas formuladas resulten infundadas el prestador de servicios tendrá

derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de la factura, reclamación o cuenta de cobro. Las cuentas de cobro, facturas o reclamaciones ante las entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen subsidiado, las entidades territoriales y el Fosyga, se deberán presentar a más tardar dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha de la prestación de los servicios o de la ocurrencia del hecho generador de las mismas. Vencido este término no habrá lugar al reconocimiento de intereses, ni otras sanciones pecuniarias.”(Negrita fuera de texto) De lo anterior se tiene que, frente a la falta de respuesta a una glosa inicial, el prestador no podrá pretender más adelante el reconocimiento de intereses ni sanciones pecuniarias contra la E.R.P. Adicionalmente, si la respuesta a la glosa no es presentada por el prestador dentro del término indicado -15 días-, podrá alegar la E.R.P, en virtud del tiempo transcurrido, las causales de devolución consagradas con los códigos 8 y 9 de la Tabla No. 3 - Código de Glosas del Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas - del Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008 y adicionados por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012, para oponerse al pago.2.1. Respuesta a la pregunta 3. La conciliación es un mecanismo de solución de conflictos, que permite a las partes involucradas en

un conflicto, poner fin a sus diferencias de forma voluntaria. En este sentido, la voluntad de las partes, no puede ser forzada en una actuación de carácter conciliatorio. Si el resultado de la diligencia conciliatoria, es la no conciliación, las partes quedan en libertad de acudir a la jurisdicción ordinaria para la solución de sus controversias, aclarando en todo caso, que la conciliación no es requisito o trámite que deba agotar el prestador o interesado para promover ante la jurisdicción las acciones ejecutivas a que haya lugar, pues de no verificarse el pago dentro de los plazos establecidos por la Ley 1122 de 2007 y el Decreto 4747 de 2007, se podrá realizar directamente el cobro a la Entidad responsable del pago por vía judicial. El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutivo del Título II de la Ley 1437 de 2011artículo 28 .

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)