SUPERSALUD - Concepto 0050495de 2016

CONCEPTO 50495 DE 2016 () <Fuente: Página de Internet entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD CONSULTA SOBRE RECAUDO DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS Referenciado: 1-2016-057056

Respetada señora (...): La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: La consulta. “Solicitamos de manera respetuosa se nos indique cuál debe ser el trámite a seguir para que la EPS asegure el recaudo efectivo de los copagos y cuotas moderadoras que hayan sido generadas por la prestación del servicio realizado por alguno de los prestadores que no haya convenido aceptar la obligación de cobrar dichos conceptos.” MARCO NORMATIVO Y CONCLUSIONES De conformidad con lo previsto en el artículo 1 del Decreto 2462 de 2013, la Superintendencia Nacional de Salud es un organismo técnico que, como máximo órgano de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) propugna porque los integrantes del mismo cumplan a cabalidad con los ejes de financiamiento, aseguramiento, prestación de servicios de atención pública, atención al usuario, participación social, acciones y medidas especiales, información y focalización de los subsidios de salud; sin que sus facultades de inspección, vigilancia y control impliquen una asesoría a los vigilados para solucionar sus

controversias contractuales de índole particular. Sin perjuicio de lo anterior, a continuación procedemos a aportarle algunos elementos de juicio en relación con el tema objeto de su consulta que sirvan de utilidad a efectos de analizar la situación planteada. En el caso de contratos de prestación de servicios de salud, al ser el Sistema General de Seguridad Social en Salud reglado, los actores que en él intervienen deben dar cabal cumplimiento a la normatividad que lo regula, entre ellos, el Decreto 4747 de 2007 por medio del cual se regulan aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago (ERP) de los servicios de salud de la población a su cargo, entendidas como ERP las direcciones departamentales, distritales y municipales, las entidades promotoras de salud de ambos regímenes, las entidades adaptadas y las administradoras de riegos laborales. El citado reglamento legal prevé:ARTÍCULO 4 o. MECANISMOS DE PAGO APLICABLES A LA COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD. Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud son:

A. Pago por capitación. Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas.

B. Pago por evento. Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un período

determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente.

C. Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.

Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La unidad de pago la constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente. Así mismo, el artículo 6 del citado Decreto 4747 de 2007, establece las condiciones mínimas que se deben tener en cuenta en los acuerdos de voluntades para prestar los servicios de salud, así:

“ARTÍCULO 6

o CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBEN SER INCLUIDAS EN LOS

ACUERDOS DE VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS.

Independientemente del mecanismo de pago que se establezca en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios, estos deberán contener, como mínimo los siguientes aspectos:

1. Término de duración.

2. Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.

3. Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico.

4. Servicios contratados.

5. Mecanismos y forma de pago.

6. Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.

7. Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.

8. Periodicidad en la entrega de Información de Prestaciones de Servicios de Salud, RIPS.

9. Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad y la revisoría de cuentas.10. Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.

11. Mecanismos para la solución de conflictos.

12. Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades, teniendo en cuenta la normatividadaplicable en cada caso.(...)” En consecuencia, el mecanismo de pago, es la forma en que se organiza la compensación económica, que recibe un prestador de servicios de salud por la prestación de sus servicios a un paciente o grupo de pacientes.

Obsérvese que las Entidades Responsables de Pago-ERP y los Prestadores de Servicios de SaludPSS pueden convenir la forma de contratación y el pago que más se ajuste a sus necesidades e intereses, tales como la capitación, pago por el conjunto de atención integral, el pago por actividad, o la combinación de cualquier forma de éstas con unas tarifas pactadas previamente. De conformidad con lo anterior, respecto de los mecanismos con que cuentan las EPS para recaudar los copagos y cuotas moderadoras, el inciso tercero del artículo 13 del Acuerdo 260 de 2004 del

CNSSS estableció:

“Igualmente podrán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los términos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS deberán aceptar el pago por cada evento si así lo solicita el afiliado.” Así mismo, el artículo 26 del Decreto 4747 de 2007 dispone: “RESPONSABILIDAD DEL RECAUDO DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS. La responsabilidad del recaudo de los copagos y cuotas moderadoras es de las entidades responsables del pago de servicios de salud. En el caso en que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrán considerarse como parte del pago a los prestadores de servicios de salud cuando exista un recaudo efectivo de su valor.” Por lo anterior, los contratos de prestación de servicios de salud entre PSS y ERP están regidos por una reglamentación legal que, en forma alguna, puede desconocerse y que, como se indicó, exige unos requisitos y condiciones mínimas que deben ser tenidas en cuenta, entre ellos, los servicios contratados, mecanismos y forma de pago, aplicación de tarifas y mecanismos de solución de conflictos. No obstante, la ERP no puede obligar al PSS a asumir el recaudo de copagos y cuotas moderadoras, toda vez que la responsabilidad es de las primeras y, en los acuerdos de voluntades, podrá pactarse

que el recaudo de los mismos lo haga el prestador de servicios de salud solo si está de acuerdo, no pudiendo la ERP trasladar la responsabilidad a este. Además, la norma es taxativa al señalar que las EPS pueden establecer libremente los procedimientos de recaudo de los copagos y cuotas moderadoras que más se adapten a su capacidadadministrativa, verbigracia, bonos, estampillas, valeras o la cancelación en efectivo, sin embargo, en todo caso deben aceptar el pago de estos conceptos por cada evento si así lo solicita el afiliado. Finalmente, las normas de contratación brindan a las partes contratantes una serie de alternativas para solucionar las controversias contractuales que se llegaren a presentar ya sea por la vía de la conciliación, o accediendo ante la jurisdicción ordinaria y/o contenciosa administrativa. El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011.

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)