SUPERSALUD - Concepto 0052150de 2014

CONCEPTO 52150 DE 2014 <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Número Concepto 2-2014-052150

Tema: CONCEPTOCOPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: Los copagos a que están obligados los afiliados al régimen subsidiado, son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema, de conformidad con el artículo 2 º del Acuerdo 260 del

CNSSS. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, con excepción de: (Artículos 18 , 19 y 54 de la Ley 1438 de 2011, y el artículo 7 º, Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS) Los servicios de promoción y prevención. Los programas de control en atención materno infantil. Los programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. Las enfermedades catastróficas o de alto costo. La atención inicial de urgencias. Los servicios sujetos a cuotas moderadoras, enunciados en el artículo 6 º del Acuerdo 260 del CNSSS, esto es a: La consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

La consulta externa por médico especialista. La fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas. Los exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. Los exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La atención en el servicio de urgencias que no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.Los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios para los niños, niñas y adolescentes con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, para los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2. Los servicios para la rehabilitación física y mental de los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente. La prestación de los servicios de salud física y mental para todas las mujeres víctimas de la violencia física o sexual, que estén certificados por la autoridad competente.

Los copagos en el régimen subsidiado se pagarán según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén que tenga el afiliado, teniendo en cuenta el valor de las tarifas pactadas por la EPS-S con los PSS, de esta manera, el valor por concepto máximo de copagos para afiliados del nivel 2 y 3 del Sisbén es del 10% del valor de la cuenta. Así mismo, los copagos que cobren las EPS-S por los servicios que no están exentos de estos, en el mismo año calendario por una patología específica incluida en el POSS, sin importar el número de servicios que se realicen por la patología específica, ni su cuantía, no podrán exceder de medio salario mínimo legal mensual vigente, según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén que tenga el afiliado. Así mismo, los copagos que cobren las EPS-S por los servicios que no están exentos de estos, en un año calendario por las diferentes patologías incluidas en el POS-S, sin importar el número de servicios que se realicen por estas patologías, ni su cuantía, no podrán exceder de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén que tenga el afiliado. No habrá copagos para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo reemplace. (Inciso 3º, literal g, artículo 14 º, Ley 1122 de 2007; Circular Externa No. 020 de 2007 del Ministerio de la Protección Social y ley 1438 de 2011 artículos 18 , 19 y 54 ). En las normas mencionadas, tan solo se estableció que no habrá copagos ni cuotas moderadoras para

Circular Externa No. 020 de 2007 del Ministerio de la Protección Social y ley 1438 de 2011 artículos 18 , 19 y 54 ). En las normas mencionadas, tan solo se estableció que no habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace; quiere decir que las Cuotas de recuperación establecidas por el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 se mantienen intactas en su cobro sobre los servicios no cubiertos por el POSS que requiera el afiliado al régimen subsidiado. De otra parte, no serán objeto del cobro de copagos las poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros utilizados para su identificación por parte de las entidades responsables de las poblaciones de que trata el artículo 6º del Acuerdo 415, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel I del SISBEN. (Inciso 1º, artículo 1 º, Acuerdo 365 de 2007 del CNSSS) Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención serágratuita y no habrá lugar al cobro de copagos (numeral 1º, artículo 11 , Acuerdo 260 del CNSSS). Así mismo, en el régimen subsidiado, según lo establece el artículo 12 del Acuerdo 260 del CNSSS, se prohíbe el cobro de copagos al control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones y a la

atención del niño durante el primer año de vida. La totalidad de los recaudos por concepto de copagos pertenecen a la EPS-S, quienes están en libertad para definir las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos, para lo cual deberán tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de servicios, conforme a lo estipulado por el inciso 1º y 4º del artículo 13 del Acuerdo 260 del CNSSS. La responsabilidad del recaudo de los copagos es de las entidades responsables del pago de servicios de salud. (Artículo 26 , Decreto 4747 de 2007) Las EPS podrán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los términos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS-S deberán aceptar el pago por cada evento si así lo solicita el afiliado. (Inciso 3º, artículo 13 º, Acuerdo 260 del CNSSS.) En caso de que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrán considerarse como parte del pago a los prestadores cuando exista un recaudo efectivo de su valor. (Artículo 26 , Decreto 4747 de 2007). Así mismo es necesario tener en cuenta que la Ley 1438 de 2011, enmarca en su artículo 139 los deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),

entre los cuales se establece en su numeral 6º, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definen dentro del Sistema. En lo que respecta a la constitución de garantías en favor de los Prestadores de Servicios de Salud, debe tenerse en cuenta que el Decreto 1725 de 1999 prevé en su artículo 3 que "No se podrá exigir al usuario que firme documentos por los cuales se vea obligado a renunciar a sus derechos frente al Sistema, responsabilizando directa o indirectamente del pago de las obligaciones a cargo de entidades promotoras de salud; entidades de seguro; entidades de medicina prepagada o entidades frente a las cuales el usuario hubiera acreditado sistemas adicionales de cobertura" La normativa precitada es estricta en cuanto a la prohibición de exigir cualquier tipo de garantía, copago, abono, contrato o condicionar de alguna manera la prestación del servicio de atención, por cuanto con ello puede darse la vulneración de derechos fundamentales del paciente que los requiera. En ese sentido se ha pronunciado la Corte Constitucional en diversas ocasiones. Así por ejemplo,, en Sentencia T-370-98, M.P. Alfredo Beltrán Sierra, indicó: "La protección y conservación del derecho a la vida escapa a cualquier discusión de carácter legal o contractual. No es aceptable que en un Estado Social de Derecho, fundado en el respeto de la dignidad humana, y en la conservación del valor de la vida, se pueda tolerar que ante el apremio de un individuo de recibir un tratamiento médico para conservar su existencia, se antepongan intereses de carácter económico, o una disposición de carácter legal. En casos de urgencia o gravedadcomprobadas, no existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio como el que

reclamaba el actor. Pues, por encima de la legalidad y normatividad, está la vida, como fundamento de todo el sistema. Por tanto, en estos casos, los afiliados que no cumplan con los períodos mínimos de cotización y requieran ser tratados en razón de una enfermedad considerada catastrófica o ruinosa, sin tener los recursos necesarios para sufragar el porcentaje que les correspondería, tienen el derecho y las entidades el deber de atenderlos. Los costos de estos tratamientos, en primera instancia, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud a la que esté afiliado el usuario, que tendrá la acción de repetición contra del Estado, para recuperar aquellos valores que legalmente no estaba obligada a sufragar." En la sentencia SU480 de 1997, expresamente se dijo: " Si está de por medio la vida, y [el afiliado] no tiene dinero para acogerse a la opción del parágrafo 2º del artículo 26 del decreto 1938/94, la EPS lo debe tratar y la EPS podrá repetir contra el Estado, (...)” Por lo anterior, la Oficina Asesora Jurídica de conformidad con numeral 1 del artículo 18 del Decreto 2462 de 2013 da traslado de su Oficio para los fines pertinentes a la Superintendencia Delegada Para la Protección al Usuario. El presente concepto se emite dentro de los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución. Cordialmente,

MARÍA FERNANDA DE LA OSSA

Jefe Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente

ejecución. Cordialmente,

MARÍA FERNANDA DE LA OSSA

Jefe Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)