SUPERSALUD - Concepto 0052155de 2014

CONCEPTO 52155 DE 2014 <Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Número Concepto 2-2014-052155

Tema: CONSULTAATENCIÓN DE URGENCIAS A BENEFICIARA CUANDO HA FINALIZADO LA VINCULACIÓN LABORAL DEL COTIZANTE La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: En primer lugar, es necesario recordar que de conformidad con los artículos 44

, 48 , 49 , 50 de la Constitución Política, y su desarrollo legal (el literal a) del artículo 3 de la ley 10 de 1990, el numeral 2 del artículo 159 de la ley 100 de 1993, el artículo 67 de la Ley 715 de 2001 y el parágrafo del artículo 20 de la ley 1122 de 2007, el Estado tiene el deber de garantizar a todos los habitantes del Territorio Nacional la atención inicial de urgencias. En consecuencia, ninguna Institución Prestadora de Servicios de Salud podrá negarse a prestar la atención inicial de urgencias según se lee de las normas en comento: Ley 715 de 2001: “ARTÍCULO 67 . ATENCIÓN DE URGENCIAS. La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas . Para el pago de servicios prestados su prestación no requiere contrato ni orden previa y el reconocimiento del costo de estos servicios se efectuará mediante resolución motivada en caso de ser un ente público el pagador. La atención de urgencias en estas condiciones no constituye hecho cumplido para efectos

prestación no requiere contrato ni orden previa y el reconocimiento del costo de estos servicios se efectuará mediante resolución motivada en caso de ser un ente público el pagador. La atención de urgencias en estas condiciones no constituye hecho cumplido para efectos presupuestales y deberá cancelarse máximo en los tres (3) meses siguientes a la radicación de la factura de cobro .” (Negrilla y subrayado fuera de texto) Artículo 20 de la Ley 1122 de 2007: “PARÁGRAFO . Se garantiza a todos los colombianos la atención inicial de urgencias en cualquier IPS del país . Las EPS o las entidades territoriales responsables de la atención a la población pobre no cubierta por los subsidios a la demanda, no podrán negar la prestación y pago de servicios a las IPS que atiendan sus afiliados, cuando estén causados por este tipo de servicios, aún sin que medie contrato . El incumplimiento de esta disposición, será sancionado por la Superintendencia Nacional de Salud con multas, por una sola vez o sucesivas, hasta de 2.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv) por cada multa, y en caso de reincidencia podrá conllevar hasta la pérdida o cancelación del registro o certificado de la institución.” (Negrilla fuera de texto) Así, su prestación será obligatoria para todos los prestadores de servicios de salud que tengan dicho servicio habilitado, aún sin que medie la existencia de contrato o autorización previa , pues su prestación constituye una garantía a favor del afiliado, artículo 159 Ley 100 de 1993. Con la expedición del Decreto Ley 019 de 212, el artículo 120

dispuso que tratándose de la atención ambulatoria, con internación, domiciliaria, de urgencias e inicial de urgencias, el trámite deautorización para la prestación de servicios de salud lo efectuará de manera directa la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS, ante la Entidad Promotora de Salud - EPS, haciendo necesario modificar algunos de los formatos y procedimientos adoptados mediante la Resolución número 3047 de 2008, de manera tal que se simplifiquen los trámites por parte de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y así mismo, se dictaron disposiciones inherentes a las relaciones entre aseguradores y prestadores de servicios de salud, profiriendo la Resolución 4331 del 19 de diciembre de 2012, la cual puede ser consulta en la página web del Ministerio de Salud y Protección Social. A su vez, la Resolución 5521 de 2013 Por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS) en su artículo 8 trae entre otras las siguientes definiciones:

5. Atención de urgencias : Modalidad de prestación de servicios de salud que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad.

7. Atención inicial de urgencias : Modalidad de prestación de servicios de salud que implica acciones realizadas a una persona con una condición de salud que requiere atención médica en un servicio de

urgencias, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud y comprende: La estabilización de sus signos vitales que implica realizar las acciones tendientes a ubicarlos dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicación, y que no conlleva necesariamente la recuperación a estándares normales, ni la resolución definitiva del trastorno que generó el evento. La realización de un diagnóstico de impresión. La definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia.

30. Referencia y contrarreferencia . Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable.

La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud a otro prestador para atención o complementación diagnóstica; considera el nivel de resolución y se realiza con el fin de dar respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. Igualmente la citada resolución prevé:ARTÍCULO 24. ATENCIÓN DE URGENCIAS. El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud contenidas en el presente acto administrativo, necesarias para la atención de urgencias del

Igualmente la citada resolución prevé:ARTÍCULO 24. ATENCIÓN DE URGENCIAS. El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud contenidas en el presente acto administrativo, necesarias para la atención de urgencias del paciente, incluyendo la observación en servicios debidamente habilitados para tal fin, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificaciyn de Pacientes en Urgencias, “triage”, según la normatividad vigente. ARTÍCULO 25. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS . La cobertura de atención inicial de urgencias es obligatoria y su pago está a cargo de la Entidad Promotora de Salud cuando se trata de sus afiliados, aunque no exista contrato o convenio con el prestador de servicios de salud. La prestación oportuna es responsabilidad de la IPS a la que el paciente demande el servicio; incluyendo la apropiada remisión, cuando no cuente con las tecnologías necesarias para la atención del caso. PARÁGRAFO 1. La cobertura de la atención inicial de urgencias se garantizará en cualquier parte del territorio nacional sin que para ello sea necesaria autorización previa de la EPS o remisión, como tampoco el pago de cuotas moderadoras. PARÁGRAFO 2. La atención subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada o programada, será cubierta por la Entidad Promotora de Salud en su red adscrita, conforme a lo establecido en el presente acto administrativo y a la definición y contenidos del Plan Obligatorio de Salud.

ARTÍCULO 26. GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN DE URGENCIAS.

Cuando la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS no pertenezca a la red de prestadores de la EPS, informará la atención inicial de urgencias de los afiliados dentro de las 24 horas siguientes al ingreso del paciente. Las EPS garantizarán la infraestructura necesaria para el reporte oportuno de las IPS. La EPS deberá instruir a la IPS conforme a lo definido en la normatividad vigente; en caso de no dar respuesta en ese término, la IPS podrá seguir atendiendo al paciente hasta finalizar el evento de urgencias con cargo a la EPS. En consecuencia, le corresponde cumplir a cabalidad las normativas antes citadas, más aún cuando el Sistema General de Seguridad Social en Salud es reglado. Las instituciones prestadoras de salud son entidades oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y solidarias, integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud Numeral 3º, artículo 155 Ley 100 de 1993 y cuya función es la prestación de los servicios de salud en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presente Ley , El servicio de salud a nivel territorial se prestará mediante la integración de redes, de acuerdo con la reglamentación existente. (Parágrafo 3º, Artículo 25 Ley 1122 de 2007) En primer lugar, respecto a la remisión de un paciente de una IPS a otra, es necesario tener presente lo señalado en el Decreto 4747 de 2007, a saber: ARTÍCULO TERCERO: DEFINICIONES. Para efectos del presente decreto se adoptan las siguientes definiciones:

(...)c) Red de prestación de servicios. Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos; (...) e) Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago. La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnostica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnostica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica; A su vez, el artículo 17 del decreto en comento establece : “PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. El diseño, organizaciyn y

documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones. Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes. La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago. (Negrilla y subrayado fuera de texto). PARÁGRAFO. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para laoperación del proceso de referencia y contrarreferencia a su cargo, en los centros reguladores de urgencias y emergencias, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso. De lo expuesto, se colige que al requerir el usuario atención o procedimientos de mayor complejidad

los cuales no podían ser brindados por el prestador primario, la Institución Prestadora de Servicios de Salud de Primer nivel en aras de garantizar la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios de salud y según el criterio del médico tratante, debe dar aplicación al proceso de referencia y contrarreferencia establecido en el artículo 17 antes transcrito; precisando que el prestador remisor es responsable del manejo y del cuidado del pacientes hasta el momento en que ingrese a la institución receptora. Es de señalar, que corresponde a las entidades responsables de pago por expresa disposición legal disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones. En cuanto al pago, la EPS asumirá el pago, independientemente del Prestador de Servicios de Salud que haya prestado el servicio. Es de señalar que si el usuario es atendido en la red de prestadores de la entidad aseguradora a la cual se encuentra afiliado, será esta quien asumirá el pago de conformidad con lo estipulado en el contrato suscrito con el prestador. Por el contrario, de no haber vínculo contractual con el Prestador de Servicios de Salud que atiende las urgencias, si el afiliado acude a una red de prestadores ajena a la EPS a la cual se encuentra afiliado, el pago se hará según las tarifas establecidas para el efecto en el Decreto 2423 de 1996, de conformidad con lo establecido por el Decreto 887 de 2001 Por el cual se modifica el artículo 1

º del Decreto 2423 de 1996. Siendo en todo caso, la EPS el responsable del mismo. Ahora bien, tratándose de un cotizante que ha finalizado su vinculación laboral es necesario traer a colación, lo señalado en el artículo 75 del Decreto 806 de 1998 que expresamente prevé: "Del período de protección laboral. Una vez suspendido el pago de la cotización como consecuencia de la finalización de la relación laboral o de la pérdida de la capacidad de pago del trabajador independiente, el trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del plan obligatorio de salud hasta por treinta (30) días más contados a partir de la fecha de la desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al sistema como mínimo los doce meses anteriores. Parágrafo. Cuando el usuario lleve cinco (5) años o más de afiliación continua a una misma Entidad Promotora de Salud tendrá derecho a un período de protección laboral de tres (3) meses, contados a partir de la fecha de su desafiliaciyn”. Precisando, que el cubrimiento de protección laboral ofrecido por la Entidad Promotora de Salud no es total sino parcial tal como lo indica el artículo 76 del citado decreto: "Beneficios durante el periodo de protección laboral. Durante el período de protección laboral, al afiliado y a su familia sólo les serán atendidas aquellas enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia.En todo caso, la atención sólo se prolongará hasta la finalización del respectivo período de protección laboral. Las atenciones adicionales o aquellas que superen el período descrito, correrán

por cuenta del usuario”. En consecuencia, la única condición que la norma le impone al trabajador para que goce de esta protección temporal junto con su familia, es que haya estado como mínimo afiliado los 12 meses anteriores a la desvinculación. Si el trabajador cotizante logró permanecer más de 5 años afiliado a una misma EPS, el Periodo de Protección Laboral se ampliará a 3 meses, contados a partir de la fecha de su desafiliación. De las citadas disposiciones normativas es claro concluir que durante el período de protección laboral al ex afiliado cotizante y sus beneficiarios les serán atendidas aquellas enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia. En todo caso, la atención sólo se prolongará hasta la finalización del respectivo período de protección laboral. El presente concepto se emite dentro de los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución. Cordialmente,

MARÍA FERNANDA DE LA OSSA

Jefe Oficina Asesora Jurídica

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda. Superintendencia Nacional de Salud ISSN Pendiente Última actualización: 15 de octubre de 2024 - (Diario Oficial No. 52.894 - 29 de septiembre de 2024)